青島日報2020年12月25日5版

補充醫保三年支付11.6億余元，保障53萬余人次

為重特大病、罕見病患者精準“減負”

如果罹患嚴重疾病，節衣縮食也只是杯水車薪。市民張女士患帕金森病長達10余年，近兩年，患者肢體震顫加重，嗅覺減退，全身疼痛，反復跌倒。去年，張女士在青島大學附屬醫院神經外科接受了腦深部電刺激手術。讓她及家人驚喜的是，手術花費遠遠低于預期——此項手術使用的特材市場價為14.6萬元，最終張女士只需支付2.9萬元，這筆錢還可累積在補充醫保的大額保障中再報銷。她說：“如今好政策讓我成為受益人。”

張女士所說的“好政策”指的是市醫保局全民補充醫保制度，即針對重特大疾病、災難性疾病以及部分罕見病患者使用臨床必需、療效顯著、價格昂貴、不可替代的特殊藥品和醫用耗材發生的高額醫療費用，由補充醫療保險基金報銷60%—80%。同時，將參保人一個年度內目錄范圍外自費治療費用超過5萬元以上的部分，由補充醫療保險基金報銷70%，一個年度內最高支付20萬元。該政策自2017年起實施，截至今年11月30日，全民補充醫保共保障53萬余人次、支付11.6億余元，有效緩解了我市重特大疾病患者“有病不敢醫、有藥不敢用”的切膚之痛，確保不發生“一人患大病，全家都倒下”的現象。

全國領先，補充醫保報銷60%—80%

有一份保障，就有了一份安全感；有了安全感，才有幸福感——這是老百姓最樸實的心聲和期盼。為回應廣大市民的這一份期盼，2012年，我市將建立重大疾病和罕見病醫療救助制度列入新增市辦民生項目之一，建立以特藥特材為保障重點的大病醫療救助制度。2016年下半年，我市將原大病醫療救助制度升級為全民補充醫保制度，從2017年1月1日起實施，這在全國具有領先創新意義。我市構建了“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次保障體系，進一步拓展和延伸了保障范圍，解決了參保人醫保范圍外費用負擔過重問題。

全民補充醫療保險制度包含特藥、特材及精準診療項目保障和大額保障兩部分，其中最主要的特色是特藥、特材及精準診療項目保障。符合條件的參保人使用特殊藥品耗材及精準診療項目發生的醫療費用，由補充醫療保險基金報銷60%—80%，不設起付線和封頂線，為重特大疾病、罕見病患者提供了有力的保障。

參保人發生的住院和符合門診慢性病管理（含門診大病）的臨床必需基本醫保藥品、服務項目、服務設施目錄外醫療相關費用，基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄內最高費用限額以上、治療必須的醫療費用，以及《補充醫療保險目錄》項目個人按照比例負擔的醫療費用，按規定納入大額保障范圍，個人負擔超過5萬元以上的部分，由補充醫療保險基金報銷70%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設起付標準。大額保障一個年度內最高支付20萬元。

今年開始，我市將藥物和醫用耗材也納入全民補充醫療保險支付范圍，支持我市藥企和耗材企業發展。今年9月，通過專家評審和價格談判等流程，將青島東海藥業有限公司生產的酪酸梭菌活菌散等5種藥品納入第一批青島創新藥物名單，我市參保人可以享受青島特色藥物的報銷。

購藥不愁，特供藥店“一站式”取藥結算

高值藥品因價格昂貴，受限于藥占比等考核指標與政策，往往難以進入醫院供藥渠道，導致癌癥患者“買藥難、報銷難”。為此，我市探索實施了醫院和藥店“雙渠道”購藥模式。特藥特材保障對象的確定以及特藥特材的處方由責任醫師負責，特藥特材在定點醫院供藥基礎上，開通特供藥店供應渠道，實現患者在藥店“一站式”取藥結算，滿足患者的用藥需求，極大提高了藥物可及性。截至目前，我市共有17家特供藥店。同時，我市建立以網絡信息為紐帶，實現用藥資格準入、處方管理、結算報銷三個環節的閉環管理，探索建立以處方來源為核心的控費新模式，對醫院、藥店進行全方位監督管理。

2018年8月1日起，我市補充醫保增加14種特藥品種，特藥特材保障范圍進一步加大。隨著國家和省醫療保障部門藥品和醫用耗材談判常態化，補充醫保目錄的部分特藥特材品種納入基本醫保目錄，并將山東省大病保險談判續約藥品納入我市全民補充醫療保險特藥支付范圍。

記者了解到，截至2020年11月，我市補充醫保目錄有14類，已有46個品種納入基本醫保目錄，發生重大疾病的參保人得到更大范圍的醫療保障。

全民補充醫保制度已實施三年，市醫保局也曬出了亮眼的“幫扶”數據。截至今年11月30日，全民補充醫保共保障53萬余人次、支付11.6億余元。其中特藥特材共結算44666人次，保障10042人，共支付3.4億元；大額保障共結算488079人次，保障123008人，共支付8.2億元。貧困人口共結算3272455人次，200543人受益。

保障和改善民生沒有終點,只有連續不斷的新起點。我市將積極跟進國家、省藥品集中帶量采購、高值藥品談判等工作，將更多高值藥品納入醫保目錄范圍，降低藥品價格，讓參保人用上更多質優價廉的好藥。明年開始，山東省將對省談判的特藥進行報銷比例調整，將戈謝病、龐貝氏病和法布雷病三種罕見病必需的特殊療效藥品納入報銷。我市將積極跟進，及時進行政策調整。 （青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）

責任編輯：岳文燕