2020年11月13日青島日報05版

兜住幸福 醫保守護健康故事匯②

重拳打擊欺詐騙保，守好百姓“救命錢”

市醫保局兩年追回醫保基金2.08億元

醫保基金是老百姓的“救命錢”， 將醫保基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。為扎緊醫保“錢袋子”，守好百姓“救命錢”，市醫保局以承接國家醫保基金監管方式創新試點和市紀委監委部署開展的漠視侵害群眾利益問題專項整治為契機，堅持標本兼治、綜合施策，通過抓住一條主線、建立兩項機制、購買三項服務、出臺四類制度、采取五項舉措為抓手，積極打造全過程、全鏈條、全要素基金監管模式。今年7月，在國家醫保局組織中期評估時，市醫保局進入優秀行列。針對違約違規使用醫保基金，近兩年市醫保局已從定點醫藥機構扣撥和追回醫保基金合計2.08億元。

部門協作打出“組合拳”，向公安移送7起案件

2019年，對全市6300多家定點醫藥機構實現了現場檢查全覆蓋，扣撥和追回醫保基金合計11337.62萬元，實名曝光典型案例11起，追究刑事責任1人。

截至今年10月底，已檢查定點醫藥機構5579家，追回和扣撥醫保基金9509.47萬元，限期整改173家，暫停醫保業務88家，解除醫保協議7家，實名曝光典型案例8起。

這是近兩年來，市醫保局通過開展打擊欺詐騙保專項治理行動、“風暴行動”、違規使用醫保基金行為專項治理等九輪專項行動取得的部分成果。同時，市醫保局還強化與市公安局、市財政局、市衛生健康委和市市場監管局等有關部門協作聯動機制，打出打擊欺詐騙保行為的強大組合拳。比如，市醫保局會同公安部門印發《關于建立青島市欺詐騙取醫療保障基金案件查處和移送工作聯席會議制度的通知》，對聯合查處、行刑銜接等事項予以明確。已向公安部門移送（報案）7起，均已立案查辦。其中1起涉案犯罪嫌疑人被依法移送檢察機關審查起訴。

此外，市醫保局印發多份文件優化基金監管流程，通過綜合運用政策調整、定點準入、費用審核、協議管理、經辦稽核、支付限價、預決算管理等多種手段，切實扎密織牢基金監管的籠子。2019年，市醫保局對800余個品種設定最高支付限額，節約基金7000萬元；加強定點醫療機構績效考核，年終決算時扣除不合理超支費用1.15億元。

調動社會力量，參與完善醫保基金監督機制

“掛床”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費……當前醫保騙保手段可謂五花八門。近年來，騙保手段呈現出幾個新特征：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續，隱蔽性較強；二是醫患雙方達成“合謀”，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識淡薄，往往并沒有意識到其行為違規違法。

為了讓騙保行為“現形”，每次對醫療機構使用醫保資金情況檢查時，市醫保局稽查人員便化身“福爾摩斯”，現場在不在床、有無日用品、柜子里有沒有擺藥、醫療記錄和收費是否相符……他們努力尋找不合規行為的蛛絲馬跡。

然而單憑醫保系統的稽查力量是不夠的，市醫保局購買了三項服務，引入第三方協助開展監管執法、廣泛參與經辦管理、積極助推法治建設。市醫保局組建了涵蓋醫療、財務、信息化和統計分析專業的團隊，他們參與扶貧領域專項檢查和飛行檢查，協助對市本級定點醫藥機構進行日常巡查。同時，在省局統一開發部署基礎上，建設DRGs智能監管、醫保智能監管、基金監管分析、內控監管、飛檢系統和視頻監控子系統，目前已完成功能開發，正在部署、測試中。

“刀刃向內”，鼓勵自查自糾找問題

市醫保局鼓勵定點醫療機構“刀刃向內”，組織定點機構開展自查自糾，目前已通過機構自查確認違規金額2400余萬元。今年9月2日，青島市醫保基金使用情況飛行檢查正式啟動，組成聯合檢查組，利用大數據分析和現場檢查相結合的方式，對每個區（市）選取3家醫療機構進行檢查，并主動邀請媒體記者參與現場檢查。現已完成對4個區(市)的檢查，首批查實違規基金5000余萬元。

膠州一家定點醫療機構通過虛構醫療行為的方式騙取醫保基金，該案已移交公安機關，目前該機構院長已被批捕。該案件的舉報者是一名企業職工，他在參保商業保險時，發現有一筆不屬于他的住院記錄，當他把消息告訴其他同事時，有幾位同事也發現了自己在未就醫的情況下存在就醫記錄，隨即向醫保部門進行舉報。

市醫保局鼓勵市民積極舉報騙保行為，已會同財政部門印發落實舉報獎勵細則通知，明確了舉報獎勵原則、獎勵標準、責任分工、資金來源等內容，已兌付舉報獎勵3起。（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）

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責任編輯：岳文燕