2020年11月13日青島日?qǐng)?bào)05版

兜住幸福 醫(yī)保守護(hù)健康故事匯②

重拳打擊欺詐騙保，守好百姓“救命錢”

市醫(yī)保局兩年追回醫(yī)保基金2.08億元

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”， 將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個(gè)參保人的切身利益。為扎緊醫(yī)保“錢袋子”，守好百姓“救命錢”，市醫(yī)保局以承接國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和市紀(jì)委監(jiān)委部署開(kāi)展的漠視侵害群眾利益問(wèn)題專項(xiàng)整治為契機(jī)，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合施策，通過(guò)抓住一條主線、建立兩項(xiàng)機(jī)制、購(gòu)買三項(xiàng)服務(wù)、出臺(tái)四類制度、采取五項(xiàng)舉措為抓手，積極打造全過(guò)程、全鏈條、全要素基金監(jiān)管模式。今年7月，在國(guó)家醫(yī)保局組織中期評(píng)估時(shí)，市醫(yī)保局進(jìn)入優(yōu)秀行列。針對(duì)違約違規(guī)使用醫(yī)保基金，近兩年市醫(yī)保局已從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)扣撥和追回醫(yī)保基金合計(jì)2.08億元。

部門協(xié)作打出“組合拳”，向公安移送7起案件

2019年，對(duì)全市6300多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，扣撥和追回醫(yī)保基金合計(jì)11337.62萬(wàn)元，實(shí)名曝光典型案例11起，追究刑事責(zé)任1人。

截至今年10月底，已檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5579家，追回和扣撥醫(yī)保基金9509.47萬(wàn)元，限期整改173家，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)88家，解除醫(yī)保協(xié)議7家，實(shí)名曝光典型案例8起。

這是近兩年來(lái)，市醫(yī)保局通過(guò)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)、“風(fēng)暴行動(dòng)”、違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理等九輪專項(xiàng)行動(dòng)取得的部分成果。同時(shí)，市醫(yī)保局還強(qiáng)化與市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委和市市場(chǎng)監(jiān)管局等有關(guān)部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打出打擊欺詐騙保行為的強(qiáng)大組合拳。比如，市醫(yī)保局會(huì)同公安部門印發(fā)《關(guān)于建立青島市欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件查處和移送工作聯(lián)席會(huì)議制度的通知》，對(duì)聯(lián)合查處、行刑銜接等事項(xiàng)予以明確。已向公安部門移送（報(bào)案）7起，均已立案查辦。其中1起涉案犯罪嫌疑人被依法移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。

此外，市醫(yī)保局印發(fā)多份文件優(yōu)化基金監(jiān)管流程，通過(guò)綜合運(yùn)用政策調(diào)整、定點(diǎn)準(zhǔn)入、費(fèi)用審核、協(xié)議管理、經(jīng)辦稽核、支付限價(jià)、預(yù)決算管理等多種手段，切實(shí)扎密織牢基金監(jiān)管的籠子。2019年，市醫(yī)保局對(duì)800余個(gè)品種設(shè)定最高支付限額，節(jié)約基金7000萬(wàn)元；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，年終決算時(shí)扣除不合理超支費(fèi)用1.15億元。

調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，參與完善醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制

“掛床”、小病大治、過(guò)度檢查用藥、套高收費(fèi)……當(dāng)前醫(yī)保騙保手段可謂五花八門。近年來(lái)，騙保手段呈現(xiàn)出幾個(gè)新特征：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續(xù)，隱蔽性較強(qiáng)；二是醫(yī)患雙方達(dá)成“合謀”，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識(shí)淡薄，往往并沒(méi)有意識(shí)到其行為違規(guī)違法。

為了讓騙保行為“現(xiàn)形”，每次對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保資金情況檢查時(shí)，市醫(yī)保局稽查人員便化身“福爾摩斯”，現(xiàn)場(chǎng)在不在床、有無(wú)日用品、柜子里有沒(méi)有擺藥、醫(yī)療記錄和收費(fèi)是否相符……他們努力尋找不合規(guī)行為的蛛絲馬跡。

然而單憑醫(yī)保系統(tǒng)的稽查力量是不夠的，市醫(yī)保局購(gòu)買了三項(xiàng)服務(wù)，引入第三方協(xié)助開(kāi)展監(jiān)管執(zhí)法、廣泛參與經(jīng)辦管理、積極助推法治建設(shè)。市醫(yī)保局組建了涵蓋醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息化和統(tǒng)計(jì)分析專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，他們參與扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查和飛行檢查，協(xié)助對(duì)市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查。同時(shí)，在省局統(tǒng)一開(kāi)發(fā)部署基礎(chǔ)上，建設(shè)DRGs智能監(jiān)管、醫(yī)保智能監(jiān)管、基金監(jiān)管分析、內(nèi)控監(jiān)管、飛檢系統(tǒng)和視頻監(jiān)控子系統(tǒng)，目前已完成功能開(kāi)發(fā)，正在部署、測(cè)試中。

“刀刃向內(nèi)”，鼓勵(lì)自查自糾找問(wèn)題

市醫(yī)保局鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“刀刃向內(nèi)”，組織定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，目前已通過(guò)機(jī)構(gòu)自查確認(rèn)違規(guī)金額2400余萬(wàn)元。今年9月2日，青島市醫(yī)保基金使用情況飛行檢查正式啟動(dòng)，組成聯(lián)合檢查組，利用大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式，對(duì)每個(gè)區(qū)（市）選取3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并主動(dòng)邀請(qǐng)媒體記者參與現(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)已完成對(duì)4個(gè)區(qū)(市)的檢查，首批查實(shí)違規(guī)基金5000余萬(wàn)元。

膠州一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療行為的方式騙取醫(yī)保基金，該案已移交公安機(jī)關(guān)，目前該機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)已被批捕。該案件的舉報(bào)者是一名企業(yè)職工，他在參保商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有一筆不屬于他的住院記錄，當(dāng)他把消息告訴其他同事時(shí)，有幾位同事也發(fā)現(xiàn)了自己在未就醫(yī)的情況下存在就醫(yī)記錄，隨即向醫(yī)保部門進(jìn)行舉報(bào)。

市醫(yī)保局鼓勵(lì)市民積極舉報(bào)騙保行為，已會(huì)同財(cái)政部門印發(fā)落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則通知，明確了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)原則、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任分工、資金來(lái)源等內(nèi)容，已兌付舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)3起。（青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）

舉報(bào)電話

市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532-85751052

市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85971819

市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-83625130

李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-84650830

嶗山區(qū)醫(yī)保局：0532-88996881

城陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局：0532-58659929

西海岸新區(qū)醫(yī)保局：0532-86133681

即墨區(qū)醫(yī)保局：0532-88539902

膠州市醫(yī)保局：0532-82289168

萊西市醫(yī)保局：0532-66030527

平度市醫(yī)保局：0532-87367812、0532-88369195

責(zé)任編輯：岳文燕