青島日報社/觀海新聞11月22日訊 今年以來，膠州市醫療保障局緊緊圍繞上級主管單位安排部署，統籌疫情防控與基金監管工作，創新稽核方式，突出“五個延伸”，有效延長醫保監管觸角，全力構筑醫保基金安全“生態鏈”。截至目前，膠州市539家定點醫藥機構完成自查，其中自查出違規問題20大類，23家定點醫療機構主動退回自查違規費用440余萬元，守護百姓“看病錢”。
首先，監管方式由“量化篩查”向“精準稽查”延伸。膠州市建立住院、門診大病、異地醫療、長護保險數據模型，每月召開數據分析專題會，對全市定點醫療機構的后臺5000多條信息進行數據對比分析，重點對定點醫療機構次均費用、人次人頭比等數據進行預警監控。截至目前，共精準稽查110家定點醫藥機構，審核病歷1000余份，現場核實住院人員3000余人次，完成專案稽查5件，追回違規費用267萬余元，扣除20人次醫師分數，暫停1家住院定點醫療機構新增業務6個月，解除1家住院定點醫療機構醫保服務協議。
其次，監管媒介由“現場檢查”向“智能稽查”延伸。膠州市開發建設“醫療保險監管平臺”，平臺采取住院首日采集人臉要素的方法，把參保人個人身份證號碼與社保編號關聯起來，建立參保人員“人臉數據+身份代碼”復合數據庫。通過刷臉驗證，成功發現1家定點醫療機構的冒名患者，因發現早、及時處理，未造成醫保基金損失，取得了較好的震懾效果。
監管導向由“違規審查”向“信用稽查”延伸，膠州市根據機構信譽等級，實施定點醫藥機構“紅、黃、綠”信用管理，針對前期督促檢查和日常群眾信訪發現問題較多的定點醫藥機構實施紅色管理，其次的實施黃色管理，問題較少的實施綠色管理，對違規行為多、信譽等級差的定點醫藥機構加大檢查力度。截至目前，對“低信譽”公立醫院稽查15家次，追回違規費用2.7萬元；對“低信譽”民營醫院稽查61家次，追回違規費用3.8萬元；對“低信譽”定點社區、定點藥店分別稽查9家次、54家次。
同時，監管鏈條由“單方監查”向“聯合稽查”延伸。膠州市對大案、要案，由單一稽核檢查逐漸向衛健部門、市場監管、稅務、審計、公安等多部門聯合執法檢查延伸，著力構建“全鏈條”監管體系。近期，聯合相關部門開展了打擊欺詐騙保維護基金安全“亮劍行動”，出動檢查人員200余人次，檢查定點醫藥機構20家。
值得一提的是，監管方式由“政府稽查”向“機構自查”延伸。膠州市開展醫保基金使用問題自查自糾專項行動，有力引導公立定點醫院針對違規收費、重復收費、對照錯誤等問題開展自查自糾，引導民營醫院針對虛假住院、冒名住院等問題開展自查自糾，逐漸向低門檻住院、過度檢查（治療）、串換藥品等隱蔽性較強的違規行為延伸。（青島日報/觀海新聞記者 錫復春 通訊員 梁寶泉）
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