醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，如何管好、用好，確保安全，提高效能？青島醫(yī)保基金“管家”道出了背后的故事。

6月17日下午，青島市委網(wǎng)信辦舉辦2022年第二期“局長與大V”茶座活動(dòng)，青島市醫(yī)保局黨組書記、局長張華率領(lǐng)各處室的負(fù)責(zé)人集體亮相，與大V們面對(duì)面暢聊青島醫(yī)保。

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。目前，青島市醫(yī)保參保人數(shù)已經(jīng)超過900萬。青島市第十三次黨代會(huì)明確提出，未來五年，青島將深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷等保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。

要為如此龐大的群體管好錢、服好務(wù)，青島市醫(yī)保局身上的擔(dān)子不輕，面對(duì)的考驗(yàn)不小。

尤其受新冠肺炎疫情和經(jīng)濟(jì)下行壓力增大等因素影響，醫(yī)保基金需要支出的項(xiàng)目變多了，助企紓困后收入減少了，而參保人享有的待遇水平不但不能打折扣，還得持續(xù)加碼……

究竟醫(yī)保的錢都花在了哪里？核酸檢測(cè)的費(fèi)用是否由醫(yī)保買單？參保群眾又減輕了多少就醫(yī)負(fù)擔(dān)？為了回應(yīng)大V們提出的這些熱點(diǎn)問題，在現(xiàn)場，張華展現(xiàn)出了女性精打細(xì)算的特質(zhì)，和各處室負(fù)責(zé)人一筆一筆、一條一條地曬出青島醫(yī)療保障的賬單。

該“花”就“花”，該“省”就“省”，精打細(xì)算，一串串?dāng)?shù)字精確細(xì)致，大V們由衷地體會(huì)到了安全感和幸福感。

“我們還要不斷精進(jìn)對(duì)醫(yī)保基金的管理能力，用好改革和監(jiān)督這兩大工具，用參保群眾的錢守護(hù)好參保群眾的生命健康。”茶座活動(dòng)中，張華再三強(qiáng)調(diào)醫(yī)保局的定位和職能，明確傳遞出“人民至上”“生命至上”的工作信念。

1、該“花”就“花”，3年減負(fù)115.2億元

醫(yī)療保障，最主要的責(zé)任就是為人民看病就醫(yī)提供必要保障，該出手就出手，該“花”就“花”。

“青島市醫(yī)保局落實(shí)‘兩個(gè)確保’政策，即對(duì)新冠患者實(shí)行免費(fèi)救治，先救治后結(jié)算。”張華說，自疫情發(fā)生以來，救治費(fèi)用累計(jì)支付1644萬元。

接種疫苗是防控新冠肺炎疫情最經(jīng)濟(jì)、最有效、最便捷的措施。按照國家疫苗及接種費(fèi)用醫(yī)保分擔(dān)要求，青島市醫(yī)保局及時(shí)撥付疫苗及接種費(fèi)用，今年1-5月份支付新冠疫苗及接種費(fèi)用2.37億元，保障接種520.17萬人次。

茶座活動(dòng)中，很多大V都關(guān)心同一個(gè)問題：目前常態(tài)化的居民核酸檢測(cè)費(fèi)用究竟誰來負(fù)擔(dān)？對(duì)此，張華明確表示，疫情發(fā)生以來，青島市醫(yī)保局及時(shí)支付住院患者入院前、住院期間核酸檢測(cè)，及尿毒癥透析、腫瘤日間化療期間核酸檢測(cè)費(fèi)用0.2億元，“除此之外其他核酸檢測(cè)費(fèi)用是由財(cái)政統(tǒng)籌，并非醫(yī)保支付。”

對(duì)醫(yī)保基金來說，減少收入也是一種變相支出。

近年來，市場主體受疫情沖擊較大，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯增大。為支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，青島市醫(yī)保局在保障職工各項(xiàng)醫(yī)保待遇的同時(shí)，自2020年以來，3年共實(shí)施了五次降費(fèi)政策。

“支出”有多大？張華算了一筆賬：與2019年相比，2022年青島企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)率由10.3%調(diào)整為8%，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率由10.8%調(diào)整為8.5%，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率由10.8%調(diào)整為9%。三年連續(xù)5次的降費(fèi)政策累計(jì)為各類繳費(fèi)主體減負(fù)115.2億元。

“我們認(rèn)為這筆錢‘花’得值。如果企業(yè)不存在了，參保人的飯碗都保不住，又何況是醫(yī)保？”張華說。

為了助企紓困而降費(fèi)是不得已的“開支”，那么提高生育醫(yī)療保障待遇，則是青島醫(yī)保局為支持三孩生育政策落地的主動(dòng)出擊。

據(jù)張華介紹，國家實(shí)施三孩生育政策后，青島市醫(yī)保局第一時(shí)間將符合條件的參保女職工生育三孩的費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍，及時(shí)足額給付生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。

同時(shí)，青島還進(jìn)一步提高產(chǎn)前檢查、分娩及生育并發(fā)癥的醫(yī)療待遇。其中，產(chǎn)前檢查費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由700元提高到1600元；分娩結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，分別提高了800元、1300元和1700元，預(yù)計(jì)全年為孕產(chǎn)婦減輕負(fù)擔(dān)1.4億元。

2、該“省”就“省”，支付改革提效降成本

不該用的時(shí)候一分錢都不能亂花。要把參保人的每一分“救命錢”用在治病救命的關(guān)鍵處，而過度醫(yī)療等浪費(fèi)“救命錢”的行為則要盡量規(guī)避。

“醫(yī)保制度需要不斷完善。我們通過改革支付方式，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，從而減少浪費(fèi)。”張華表示，近年來，青島市醫(yī)保局為了節(jié)省不必要的支出，提高醫(yī)保基金使用效能，進(jìn)行了一系列改革探索。

經(jīng)過積極爭取，青島在2019年入圍全國首批DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。3年來，青島扎實(shí)推進(jìn)改革試點(diǎn)工作，成效顯著。在第一屆中國CHS-DRG/DIP付費(fèi)大會(huì)上，青島作為DRG付費(fèi)國家示范城市代表，受邀在會(huì)議上向全國分享醫(yī)保支付改革經(jīng)驗(yàn)。

DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，DRG付費(fèi)則是醫(yī)保部門據(jù)此為患者購買診療服務(wù)的一種支付方式。通俗來說，就是將相關(guān)疾病劃分為一個(gè)組，進(jìn)行打包付費(fèi)，不再像以前那樣按項(xiàng)目付費(fèi)。

這種支付方式的好處是，醫(yī)保基金支出總體可控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)主動(dòng)控制不合理費(fèi)用。

事實(shí)的確如此。2021年7月起，18家首批試點(diǎn)醫(yī)院正式按DRG付費(fèi)。從2021年7-11月運(yùn)行情況看，18家試點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用15019元，同比下降4.8%；平均住院天數(shù)6.99天，同比下降8.5%；住院次均個(gè)人負(fù)擔(dān)額5545元，同比下降4.5%。而同期，非試點(diǎn)醫(yī)院這三個(gè)指標(biāo)分別上漲10.5%、2.1%和9.8%。實(shí)行DRG付費(fèi)后，患者住院醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)明顯減輕，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。

“今年以來，我們積極推進(jìn)DRG付費(fèi)改革擴(kuò)面，在全市范圍內(nèi)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)，目前，共有81家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入第二批DRG付費(fèi)，符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到60%以上。”談到改革的現(xiàn)狀和前景，張華顯得信心十足。

更多的改革接踵而至。青島市醫(yī)保局在DRG付費(fèi)的試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行擇日住院預(yù)住院醫(yī)保支付，縮短患者住院日，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用效率；在西海岸新區(qū)開展緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費(fèi)試點(diǎn)，建立“總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)機(jī)制，支持醫(yī)共體建設(shè)。

此外，青島還相繼落實(shí)國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購13批，345種藥品和99種醫(yī)用耗材平均降價(jià)53%，預(yù)計(jì)每年節(jié)約費(fèi)用14億元。

多管齊下、精打細(xì)算，青島醫(yī)保基金的運(yùn)行質(zhì)量令人安心。

3、優(yōu)化服務(wù)，永遠(yuǎn)在路上

“說到底，醫(yī)保局就是一家服務(wù)單位，在座的各位大V都是我們的服務(wù)對(duì)象。”張華的話音剛落，各處室的處長就忙活起來，向在場大V們一一發(fā)放關(guān)于“琴島e保”“青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)”“開通電子醫(yī)保‘碼’”的宣傳單頁。

在張華看來，醫(yī)保局存在的根本意義就是通過切實(shí)有效的服務(wù)為群眾減負(fù)擔(dān)、謀福利，提升群眾的獲得感和幸福感。

在提供雪中送炭式服務(wù)上，青島市醫(yī)保局做了很多努力。

為解決群眾醫(yī)保政策范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)重的問題，2021年，青島市醫(yī)保局聯(lián)合市銀保監(jiān)局、財(cái)政局等部門，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司推出了青島首個(gè)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——“琴島e保”，重點(diǎn)為罹患大病重病的參保人減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。首年投保211萬人，涵蓋139萬個(gè)家庭，投保率24%。

“真的強(qiáng)烈安利這項(xiàng)惠民保險(xiǎn)，去年一筆最高的賠付金額達(dá)到了57萬元。”張華解釋說，作為一款政府指導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其利潤被嚴(yán)格限制，幾乎是以成本價(jià)銷售，且保障內(nèi)容、理賠范圍都在根據(jù)實(shí)際資金賠付情況逐步調(diào)整，力求惠民保障力度最大化。

進(jìn)入人口老齡化時(shí)代，諸多挑戰(zhàn)迎面而來。據(jù)“七普”數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)60歲及以上人口達(dá)到2.64億人。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，失能、半失能老人超4000萬人。青島作為老齡化程度較高的城市，老齡化導(dǎo)致失能失智人數(shù)不斷增加，面臨的狀況更為嚴(yán)峻。

為了應(yīng)對(duì)這一群體社會(huì)化照護(hù)問題，2012年，青島在全國率先開展職工長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。經(jīng)過近10年的實(shí)踐探索，青島長期護(hù)理保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)從約8000人擴(kuò)大到了8萬人，資金支出從約4500萬元增長到了38億元，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)從143家增加到了1000多家。

眼下，青島的長護(hù)險(xiǎn)仍在不斷進(jìn)化。實(shí)施農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃，將農(nóng)村居民納入到長護(hù)險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，為參保居民增加每人每月最高1050元的生活照料服務(wù)保障，提高了農(nóng)村居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平，惠及更多農(nóng)村居民。

除了通過一系列創(chuàng)新性的保險(xiǎn)制度和產(chǎn)品，大幅減輕人民群眾醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，還有直接提高困難人員的救助標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行新版藥品目錄擴(kuò)大醫(yī)保保障范圍，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)來提高群眾就醫(yī)報(bào)銷便捷度……

這些實(shí)實(shí)在在的服務(wù)和政策，潤物細(xì)無聲一般守護(hù)著人民群眾的幸福底線，也更堅(jiān)定了人們?cè)谇鄭u宜居宜業(yè)的信心和決心。

青島醫(yī)保局曬出的賬單，是一筆筆保障支出，更是價(jià)值不菲的民心支出。青島要堅(jiān)定地用好用足醫(yī)保政策，不斷優(yōu)化創(chuàng)新醫(yī)保制度，提供更多更好的醫(yī)保服務(wù)，讓群眾老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，安心扎根青島，共同創(chuàng)造一個(gè)更加幸福的美好家園。

（作者：長亭)