施行20多年的職工醫保制度即將迎來重大變革。國家醫療保障局日前就健全職工醫保門診共濟保障、改革個人賬戶，向全社會公開征求意見。

擬啟動的職工醫保門診共濟保障改革會帶來哪些變化？哪些人群會受益？醫保專家及業內人士帶你看門道。

看懂兩個數字：2%和50%

此次改革的征求意見稿，提出了3項核心舉措：增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍。這些措施要實現的目標就是：增強職工醫保的門診保障能力、減輕門診費用負擔。

怎么做到？中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡概括為：一調一擴，一建立一提高。

“一調”指的是調整職工醫保個人賬戶計入政策。根據征求意見稿，改革后的在職職工個人賬戶的計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內；退休人員個人賬戶劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算。

改革前，職工醫保個人賬戶是由個人繳費（按個人繳費基數2%繳費）的全部和單位繳費（按工資總額的6%左右繳費）的一小部分構成的。改革后，個人賬戶計入變成個人繳費基數的2%。按照改革的思路，這意味著參保人個人賬戶現有的錢不變，未來由個人繳納的份額也不變，變的是原本由單位繳費劃入個人賬戶的那一部分。

那么，由單位繳費劃入個人賬戶的部分到哪里去了呢？答案是：用作門診共濟。它帶來最直觀的好處就是“一提高”——普通門診的保障力度提高了。

根據征求意見稿，普通門診統籌擬覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

50%應如何理解？王宗凡說，50%的報銷比例是基本醫保對百姓的起點承諾，將來這一比例還會逐步提高。

從表面上看，改革帶來的變化是參保人當期新計入個人賬戶的錢減少了，但這筆錢并沒有“丟失”，而是用來加強門診保障。從長遠看，參保人待遇是逐步提高的，特別是生病的時候保障會更好，且并不新增單位和個人繳費。

實現新舊轉接：從個人到家庭，從住院到門診

醫保管的是百姓的“救命錢”，其制度設計的核心就是互助共濟。但是，現行職工醫保個人賬戶在功能上更多還是個人報銷，做不到共渡難關，甚至一個家庭之間成員也不能共享，因此“遇事兜不住，無事就沉睡”。

“改革就是要回歸醫保互助共濟的本質，實現個人賬戶新舊使命的轉接。”中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨說。

因此，此次調整堅持平穩過渡、合理轉換等原則，對已有的個人賬戶功能予以保留并作出擴充：除本人外，還可用于支付配偶、父母和子女的門診費用，及藥店買藥、買醫用耗材等，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等個人繳費。

專家指出，職工醫保參保人數約3.29億人，一旦個人賬戶實現家庭共濟使用，惠及人群將更廣，發揮的作用也更大，未來還可延伸到更多與醫保相關的領域。

當前，我國基本醫保制度主要以住院等“大病”保障為主，各地建立的門診保障也集中在重、大、特、慢病等按病種付費保障，按人頭付費的普通門診保障遠遠不足。

對此，改革也有部署：“一建立”指的是建立以費用為基礎的普通門診統籌，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍，以促進門診“小病”及時發現、及時治療，減少大病、重病及住院的發生；“一擴”指的就是逐步擴大職工醫保門診慢特病的病種范圍，探索將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。

王宗凡說，為應對疾病譜變化、人口老齡化等新挑戰，職工醫保制度應當從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，最終實現既保大也保小，住院和門診保障相均衡。

地方效果如何？推動基層慢病管理

經有關測算，2018年我國職工醫保個人賬戶人均積累額只有2300元左右，但當年職工醫保人均住院費用已超過1.1萬元。另一方面，我國職工醫保的住院率從2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。

中國社會科學院經濟研究所研究員王震說，這顯示出個人賬戶的積累保障功能有限，很難緩解生病時或老年后的高額醫療費用負擔，且未能發揮應有的約束功能，參保人在就醫時傾向于住院“掛床”，造成醫療資源和醫保資金的大量浪費。

從2011年起，新醫改標兵福建三明市就開始探索建立門診共濟保障制度。64歲的退休職工老杜是“老三高”，病不離身，藥不離口，劃到個人賬戶的錢每年都不夠用。“改革后雖然劃進來的錢變少了，但門診醫藥費能報銷大部分，實際算下來個人負擔卻比以前少多了，合算！”老杜說。

2016年，三明市再次調整了個人賬戶劃撥，上調共濟報銷待遇，降低普通門診的起付線，門診特殊病種的種類增加近一倍，病種年度報銷費用也不同程度地提高。但也有人擔心，門診量會不會大增，基金開支會不會水漲船高？

“實際效果是，原先因為沒有門診統籌而發生的過度住院減了下來，而門診費用支出更加規范，杜絕了浪費、套現等違規現象。”三明市醫療保障基金管理中心主任陳秀娟說，醫保資金使用效率整體是提高的。

目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼實施了職工醫保門診共濟保障，開展了職工醫保個人賬戶改革與門診費用統籌的探索。

多位專家表示，從這些地區的效果看，健全門診共濟保障也是推動人們就醫行為改變、落實分級診療的重要舉措之一，從長遠看有利于激勵基層提升慢病和健康管理水平，更好保障人民健康。

責任編輯：李婧菲