今年以來，市醫(yī)保局貫徹落實(shí)市委市政府決策部署，始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，防疫情、保穩(wěn)定、抓改革、打欺詐、辦實(shí)事、惠民生，持續(xù)增進(jìn)島城人民健康福祉。全市醫(yī)療保險參保890.2萬人，比去年增加12萬人，醫(yī)保基金支出206億元，全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到6969家。
一、主動擔(dān)當(dāng)，全力保障疫情防控和經(jīng)濟(jì)發(fā)展
面對突如其來的新冠肺炎疫情，協(xié)同聯(lián)動、主動作為，向醫(yī)院預(yù)撥救治資金2.04億元，不論本市的、外地的，確診的、疑似的，所有患者全部實(shí)行免費(fèi)救治，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。截至11月底，共救治3066人次，個人不拿一分錢，全部由醫(yī)保和財政負(fù)擔(dān)。“預(yù)付、緩繳、降費(fèi)”綜合施策，幫助企業(yè)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)穩(wěn)定就業(yè)、恢復(fù)發(fā)展。向醫(yī)院、藥企、藥店預(yù)付醫(yī)保資金17億元，支持醫(yī)藥企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)；允許暫時經(jīng)營困難的131家中小企業(yè)緩繳醫(yī)保費(fèi)1626萬元，幫助中小企業(yè)渡過難關(guān)；連續(xù)三次降低職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率，為全市企事業(yè)單位減負(fù)39.1億元。
二、精準(zhǔn)施策，堅決打贏醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧攻堅戰(zhàn)
主動篩查、幫辦代辦，送政策上門，送醫(yī)保入戶，實(shí)現(xiàn)了貧困人員參保率、補(bǔ)貼率、政策落實(shí)率三個100%。經(jīng)過信息比對、進(jìn)村入戶逐一核實(shí)，全市113616名貧困人員一人不漏參加了醫(yī)保。全面落實(shí)貧困人員大病保險起付線由18000元降至5000元、提高報銷比例5個百分點(diǎn)、取消封頂線等傾斜性政策，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠、重特大疾病再救助六重綜合保障的有效銜接，全部納入醫(yī)保“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，有效發(fā)揮了政策整體協(xié)同和托底保障作用。截至11月底，為貧困人員“一站式”結(jié)算醫(yī)療費(fèi)8.49億元，人均報銷醫(yī)療費(fèi)13361元，貧困人員自費(fèi)比例平均為3.2%。
三、應(yīng)保盡保，穩(wěn)步提高市民醫(yī)療保障水平
發(fā)揮我市“基本醫(yī)保+大病保險+補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助”多層次醫(yī)保體系的保障作用，最大限度減輕市民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最大程度滿足市民多樣化衛(wèi)生健康需求。職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別到達(dá)90.5%和76.1%，全省最高。一是為全體參保人提供普惠保障。1-11月，保障住院63.96萬人，醫(yī)保報銷78.9億元，人均報銷12330元；保障門診大病62.9萬人，醫(yī)保報銷37.1億元，人均報銷5894元；保障普通門診1703萬人次，醫(yī)保報銷8.25億元。二是為大病患者提供延伸保障。全市享受大病保險待遇的共6.02萬人，人均醫(yī)療費(fèi)8.39萬元，醫(yī)保人均報銷6.37萬元，報銷比例達(dá)到76%。新增艾滋病等3個門診大病病種，提高了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等三個病種的報銷標(biāo)準(zhǔn)，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)7000多萬元。三是為困難群眾提供托底保障。支出2億元，對患有重大疾病的低保、特困、低收入家庭成員等7.3萬名困難群眾進(jìn)行醫(yī)療救助，享受醫(yī)保報銷和醫(yī)療救助后，困難群眾個人負(fù)擔(dān)比例平均為7.2%。四是穩(wěn)步提高居民醫(yī)療保障水平。居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了30元，達(dá)到人均698元，在同類城市中名列前茅。落實(shí)持《山東省居住證》參保人享受我市居民基本醫(yī)保待遇，政策實(shí)施以來已參保3.16萬人。五是著力落實(shí)高血壓、糖尿病用藥保障政策。把67種降壓藥、43種降糖藥納入普通門診保障，報銷50%，支付限額提高到600元以上，全省最高。累計報銷5000萬元，惠及高血壓患者37.6萬人、糖尿病患者17.4萬人。
四、再造流程，努力提高群眾就醫(yī)報銷便捷度
積極推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，再造服務(wù)流程，改善服務(wù)體驗(yàn)，醫(yī)保服務(wù)渠道更多了，服務(wù)效率更高了，服務(wù)距離更近了。建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”智慧大廳，方便患者線上“一站式”就醫(yī)購藥。推廣醫(yī)保電子憑證，全市274萬人已激活，6000多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支持購藥。大力推廣“網(wǎng)上辦、掌上辦、電話辦、郵寄辦”等方式辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，34項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)100%可以“網(wǎng)上辦”，88%可以“零跑腿辦”，60%可以“馬上辦”，辦理時限整體壓縮了72%，辦理材料精簡了82%。全省率先在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站，把醫(yī)保臨柜服務(wù)從全市12個服務(wù)大廳延伸到200多個社區(qū)，面對面幫助老年人解決就醫(yī)報銷過程中面臨的“數(shù)字鴻溝”問題。優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，拓展異地業(yè)務(wù)“掌上辦”，異地住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院達(dá)到345家，全省領(lǐng)先。全市參保人異地住院結(jié)算1.77萬人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)3.6億元，其中聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算占63.6%，手工報銷同比下降60.2%，市民異地就醫(yī)更加便捷。
五、深化改革，持續(xù)推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
始終把改革創(chuàng)新作為推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“發(fā)動機(jī)”，在實(shí)踐中探索，在創(chuàng)新中發(fā)展。一是發(fā)展居民護(hù)理保險，推進(jìn)長期護(hù)理保險從城鎮(zhèn)向農(nóng)村拓展。提高居民護(hù)理保險待遇，擴(kuò)大居民護(hù)理保險受益范圍，將巡護(hù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分別提高了800元和1000元，一檔繳費(fèi)居民達(dá)到每年3000元，二檔繳費(fèi)居民達(dá)到每年2500元。1-11月，支付4.72億元，服務(wù)失能失智人員2.82萬人（其中農(nóng)村失能老人3441人），提供上門服務(wù)225萬小時，購買的護(hù)理服務(wù)是二、三級醫(yī)院住院服務(wù)量的14倍。首次啟動延緩失能失智項(xiàng)目,舉辦26期照護(hù)人員培訓(xùn)班，培訓(xùn)1000多人；確定10個社區(qū)為“認(rèn)知癥友好社區(qū)”，開展賦能訓(xùn)練84場，訓(xùn)練400多老人，延緩老年人進(jìn)入失能失智狀態(tài)。二是深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“增費(fèi)增效”向“提質(zhì)增效”轉(zhuǎn)變。扎實(shí)推進(jìn)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，全面啟動模擬運(yùn)行階段工作，落地實(shí)施15套國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)。順利通過國家試點(diǎn)評估，成為全國第一批具備模擬運(yùn)行條件的城市之一。三是推進(jìn)藥品耗材集中采購改革，花更少的錢，買更好的藥。落地三批112種國家集中采購藥品成果，三批平均降價62%，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)已采購2.1億片（袋/支），年節(jié)省藥費(fèi)4.1億元。發(fā)揮膠東五市藥械采購聯(lián)盟團(tuán)購談判優(yōu)勢，聯(lián)合采購兩批醫(yī)用耗材，注射器等19種低值耗材平均降幅36%，骨科創(chuàng)傷等高值耗材平均降幅57%，合計節(jié)約基金9000萬元。建設(shè)青島市藥械集中采購結(jié)算監(jiān)測平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保向140余家藥械供應(yīng)商直接結(jié)算藥械費(fèi)用，每月結(jié)算金額超過1500萬元，有助于解決醫(yī)院拖欠藥款問題，提高醫(yī)藥企業(yè)資金流轉(zhuǎn)效率。四是提高醫(yī)藥服務(wù)可及性，支持我市地產(chǎn)藥發(fā)展。針對有些國談藥、高價藥進(jìn)了醫(yī)保目錄后在醫(yī)院買不到的問題，擴(kuò)大了定點(diǎn)醫(yī)院和特供藥店雙渠道供藥范圍，15種新增國談藥納入雙渠道，特供藥店供藥達(dá)到59種，緩解了群眾“購藥難”。出臺措施將我市5種地產(chǎn)創(chuàng)新藥物納入補(bǔ)充醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)我市生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。
六、強(qiáng)化監(jiān)管，有力維護(hù)醫(yī)保基金安全完整
堅持建機(jī)制、強(qiáng)監(jiān)管、重處罰、嚴(yán)震懾，持續(xù)加大打擊力度，組織開展了漠視侵害群眾利益專項(xiàng)整治、打擊欺詐騙保綜合治理、集中宣傳月、扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查等多輪行動。截至11月底，現(xiàn)場檢查全市6395家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，解除協(xié)議23家，停業(yè)整改116家，扣撥追回醫(yī)保基金9713.46萬元。積極推進(jìn)多部門聯(lián)合執(zhí)法，建立與公安部門欺詐騙保案件查處和移送機(jī)制。向公安機(jī)關(guān)移送4起、向市場監(jiān)管、衛(wèi)健等部門移交7起；通過各類媒體曝光8起典型案例，公示違約違規(guī)機(jī)構(gòu)43家，對欺詐騙保行為形成有效震懾。
新的一年，我們將躬耕為民，砥礪奮進(jìn)，深化改革，勇于創(chuàng)新，進(jìn)一步完善醫(yī)保制度體系，深化支付方式改革，支持中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展，管好用好醫(yī)保基金，提高市民醫(yī)療保障水平，改善醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)，努力做得更好，努力讓市民更滿意。
責(zé)任編輯：李婧菲
