青島日?qǐng)?bào)社/觀海新聞12月15日訊 醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個(gè)參保人的切身利益。今天，觀海新聞?dòng)浾邚那鄭u市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保工作新聞發(fā)布會(huì)獲悉，今年以來，全市各級(jí)醫(yī)保部門始終保持嚴(yán)打高壓態(tài)勢(shì)，追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)76家，解除醫(yī)保協(xié)議16家，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）3起，通過新聞媒體曝光典型案例25起，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1起。我市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線后已提醒疑點(diǎn)近8萬次。
聯(lián)手協(xié)作，破獲多起全省“首例”欺詐騙保案
今年以來，市醫(yī)保局按照國家、省、市有關(guān)決策部署，以承接醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點(diǎn)為契機(jī)，以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）為重點(diǎn)，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合施策，與公安等部門密切配合，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全和廣大參保人員合法權(quán)益。
我市以專項(xiàng)行動(dòng)為依托，進(jìn)一步建立精準(zhǔn)監(jiān)督檢查機(jī)制。年初，印發(fā)了《2021年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》，對(duì)全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行部署。通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，已主動(dòng)退回醫(yī)保基金2000余萬元。結(jié)合日常稽核、投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)分析等情況，精準(zhǔn)鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內(nèi)障手術(shù)、中藥顆粒使用等疑似違規(guī)問題，組織開展11項(xiàng)專項(xiàng)稽核檢查，追回違規(guī)費(fèi)用1100余萬元。開展“打擊三假、守護(hù)基金”專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000余家，追回違規(guī)費(fèi)用2000余萬元。由市、區(qū)市兩級(jí)醫(yī)保部門及第三方專家組成聯(lián)合檢查組，已完成27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查，查實(shí)違規(guī)醫(yī)保基金6000余萬元。對(duì)住院頻次較高等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析，鎖定24家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，組織各區(qū)市醫(yī)保局成立6個(gè)檢查組，同步開展跨區(qū)市交叉突查，已追回違規(guī)資金110余萬元。
市醫(yī)保局會(huì)同市公安、衛(wèi)健和審計(jì)部門聯(lián)合開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)全市各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開展專項(xiàng)檢查。近年來，青島市公安局成立工作專班，開展專項(xiàng)行動(dòng)以來共打掉犯罪團(tuán)伙3個(gè)，抓獲嫌疑人35名，破獲詐騙醫(yī)保基金個(gè)案207起，涉案總價(jià)值2700余萬元，追繳贓款800余萬元，打掉涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家、協(xié)助騙保的中介機(jī)構(gòu)13家。其中，破獲了全省首例有組織詐騙醫(yī)保基金窩案、破獲全省首例詐騙生育保險(xiǎn)津貼案、破獲李滄區(qū)仁愛醫(yī)院以內(nèi)設(shè)養(yǎng)老院為掩護(hù)的詐騙醫(yī)保基金案。
上線智能監(jiān)控系統(tǒng)，欺詐騙保數(shù)額6000元以上將被追究刑事責(zé)任
我市以系統(tǒng)建設(shè)為支撐，進(jìn)一步健全智能監(jiān)管機(jī)制。今年4月1日，青島市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，從技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金使用事前事中事后全過程監(jiān)控。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共調(diào)用事前監(jiān)控系統(tǒng)92萬次，提醒疑點(diǎn)近8萬次；事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)明細(xì)11萬余條，已核實(shí)并追回違規(guī)費(fèi)用991萬元。此外，市醫(yī)保局開發(fā)了醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，對(duì)用人單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等主體實(shí)行信用等級(jí)評(píng)價(jià)和分級(jí)分類管理，為探索構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管體系奠定了基礎(chǔ)。
從近年來查處的案件來看，各類主體違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為有兩種，一種是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導(dǎo)住院等不規(guī)范、不合理使用醫(yī)保基金的行為，另一種主要表現(xiàn)為“三假”的欺詐騙保行為。對(duì)于違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為，我市嚴(yán)懲相關(guān)主體。比如，對(duì)醫(yī)保部門查實(shí)的欺詐騙保數(shù)額在6000元以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者參保人員，將依法移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。其中，對(duì)于構(gòu)成詐騙醫(yī)保基金犯罪的責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師，將依法吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；對(duì)因欺詐騙取醫(yī)保基金、違反醫(yī)保協(xié)議等被認(rèn)定為嚴(yán)重失信的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員，其嚴(yán)重失信信息將被依法推送、共享至其他相關(guān)職能部門，實(shí)施跨部門、跨領(lǐng)域、跨地區(qū)的聯(lián)合懲戒，使其“一處失信，處處受限”。我市各級(jí)醫(yī)保部門均設(shè)立了舉報(bào)電話，對(duì)舉報(bào)查實(shí)的可給予最高10萬元獎(jiǎng)勵(lì)。（青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）
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