青島日?qǐng)?bào)社/觀海新聞12月15日訊 今天，記者從青島市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保工作新聞發(fā)布會(huì)獲悉，今年以來，市醫(yī)保局以承接醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點(diǎn)為契機(jī)，以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）為重點(diǎn)，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合施策，與公安等部門密切配合，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全和廣大參保人員合法權(quán)益。今年以來，追回和扣撥醫(yī)保基金1.41億元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)76家，接觸醫(yī)保協(xié)議16家，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）3起，我市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)已提醒疑點(diǎn)近8萬次。
今年年初，市醫(yī)保局印發(fā)了《2021年全市醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作方案》，對(duì)全年醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行部署。組織自查自糾，通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，已主動(dòng)退回醫(yī)保基金2000余萬元。結(jié)合日常稽核、投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)分析等情況，精準(zhǔn)鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內(nèi)障手術(shù)、中藥顆粒使用等疑似違規(guī)問題，組織開展11項(xiàng)專項(xiàng)稽核檢查，追回違規(guī)費(fèi)用1100萬元。開展“打擊三假、守護(hù)基金”專項(xiàng)行動(dòng)。嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000余家，追回違規(guī)費(fèi)用2000余萬元。實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)飛行檢查，由市、區(qū)市兩級(jí)醫(yī)保部門及第三方專家組成聯(lián)合檢查組，采取數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場(chǎng)審核相結(jié)合方式，已完成27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查，查實(shí)違規(guī)醫(yī)保基金6000余萬元。
市醫(yī)保局組織區(qū)市交叉檢查對(duì)住院頻次較高等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析，鎖定24家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，組織各區(qū)市醫(yī)保局成立6個(gè)檢查組，同步開展跨區(qū)市交叉突查，已追回違規(guī)資金110余萬元。開展聯(lián)合檢查，市醫(yī)保局會(huì)同市公安、衛(wèi)健和審計(jì)部門聯(lián)合開展規(guī)范醫(yī)保基金使用專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)全市各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開展專項(xiàng)檢查。今年已配合公安部門偵辦案件3起，批捕6人、取保候?qū)?9人。
我市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)于今年4月1日正式上線運(yùn)行，從技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金使用事前事中事后全過程監(jiān)控。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共調(diào)用事前監(jiān)控系統(tǒng)92萬次，提醒疑點(diǎn)近8萬次；事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)明細(xì)11萬余條，已核實(shí)并追回違規(guī)費(fèi)用91萬元。市醫(yī)保局開發(fā)醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，對(duì)用人單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等主體實(shí)行信用等級(jí)評(píng)價(jià)和分級(jí)分類管理，為探索構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管體系奠定了基礎(chǔ)。（青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）
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