早報邀請市醫(yī)保局權威部門解答市民關心的醫(yī)保問題

老年人是社會關注度較高的群體，尊敬老人是中華民族的傳統(tǒng)美德，俗話說“家有一老，如有一寶”，也是子女心中最掛念的人，老人的身體健康也是子女最關心、最在乎的事。如果老人生病了，哪些醫(yī)療費用可以報銷？帶著諸多市民關心的話題，早報記者采訪了青島市醫(yī)保局相關負責人，為市民朋友們提供了一份詳細的醫(yī)保政策寶典，為老人看病就醫(yī)解決后顧之憂。

1重保障

門診報銷保小病、慢病

問：很多老年人會關注門診報銷政策，能否給介紹一下呢？

答：老年人因患感冒、發(fā)燒等常見病，到簽約定點基層醫(yī)療機構看病所發(fā)生的醫(yī)療費用可納入醫(yī)保報銷。在門診統(tǒng)籌支付范圍內的醫(yī)療費用，退休職工可報銷60%，一、二檔繳費居民可報銷50%。使用基本藥物的，報銷比例可分別提高10個百分點。一、二檔繳費老年居民使用高血壓、糖尿病兩病藥品，報銷比例為60%。

我市門診統(tǒng)籌不設起付線。退休職工每年最高報銷限額為1120元，一檔繳費居民每年800元，二檔繳費居民每年600元。

問：關于門診統(tǒng)籌，應該怎樣辦理？

答：可以通過簽約辦理。如掌上辦理：手機微信關注“青島醫(yī)保”微信公眾號，依次點擊“掌辦大廳-掌上辦我的醫(yī)保-登錄-門診統(tǒng)籌-門診統(tǒng)籌簽約/解約”辦理。也可通過網上辦理。登錄“青島市醫(yī)療保障局”官方網站，依次點擊“網辦大廳‘個人辦事’-醫(yī)保業(yè)務-社區(qū)門診簽約/解約”辦理。市民也可到現場辦理。參保人攜帶社保卡，到擬簽約的社區(qū)定點醫(yī)療機構或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院辦理。

問：因為家庭住址變化等原因，需要變更簽約定點門診，還需辦理什么手續(xù)？

答：每年第一季度為我市門診統(tǒng)籌簽約定點集中變更期，如中途需要變更簽約定點的，應在簽約門診統(tǒng)籌滿3個月后辦理。

問：前期，我市出臺了關于門診慢特病的新政策，青島這項政策的情況能否介紹一下？

答：前段時間，醫(yī)保局印發(fā)《關于進一步做好肺結核、慢性病毒性肝炎等門診慢特病保障工作的通知》，對肺結核、病毒性肝炎等6個門診慢特病病種的準入和管理工作予以進一步細化完善。根據定點醫(yī)療機構級別不同，此6種門診慢特病政策范圍內報銷比例，職工醫(yī)保不低于86%，居民醫(yī)保不低于60%。 “肺結核”“肺外其他部位結核”“耐多藥結核和廣泛耐藥結核”“慢性丙型病毒性肝炎”等4個病種，不設醫(yī)保統(tǒng)籌金年度支付限額。 “慢性乙型病毒性肝炎”“肝硬化”的統(tǒng)籌金年度支付限額為每人每年8000元。 6個病種的待遇水平均高于省標準。參保人在擬定點的具有傳染病資質的醫(yī)院申請辦理，邊就診邊申辦，省去跑腿麻煩。其中，“肺結核”“肺外其他部位結核”“耐多藥結核和廣泛耐藥結核”在具有結核病定點資質的醫(yī)院可以即時辦理。

老年人因患高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，需長期在門診看病拿藥的，可申請辦理門診慢特病資格，并自主選擇定點在一家醫(yī)療機構，期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用，超出起付標準的可納入醫(yī)保報銷。

目前我市共有67個門診慢特病病種，其中包含29個有限額病種和38個無限額病種。

問：門診慢特病資格如何辦理呢？

答：市民可以通過掌上辦理。手機微信關注“青島醫(yī)保”微信公眾號，依次點擊 “掌辦大廳-掌上辦我的醫(yī)保-登錄-門診慢特病-門診慢特病申辦”辦理。另外，參保人可攜帶確診病歷、相關檢查檢驗報告以及社保卡到就近的醫(yī)保工作站或醫(yī)保經辦機構進行辦理。

目前，我市已對部分定點醫(yī)療機構開放門診慢特病辦理功能。申辦惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、血友病的，可到開通即時辦理業(yè)務的定點醫(yī)療機構辦理。

申辦肺結核、耐多藥結核和廣泛耐藥結核、艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（肝炎性）、精神病等門診慢特病的患者，應在有資質的定點醫(yī)療機構辦理。

我市對“心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療”門診慢特病病種開通了院端即時審批試點工作，也就是說在試點醫(yī)院接受動脈支架植入、心臟瓣膜置換、心臟搭橋手術的患者，經患者本人或家屬同意后，可由2重保障

住院報銷保大病

問：除了門診報銷外，老年人住院期間的相關費用，該如何報銷？支付標準、報銷比例能否介紹一下。試點醫(yī)院直接為其辦理門診慢特病即時審批。

答：老年人在定點醫(yī)療機構住院期間，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，可以納入醫(yī)保報銷。

住院起付標準參照門診慢特病起付標準執(zhí)行。參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標準統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。

尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、白血病結核病的門診慢特病患者，一個年度內住院和門診慢特病只負擔一個起付標準。辦理了精神病門診慢特病病種的，一個年度內住院只負擔一個起付標準。起付標準按先統(tǒng)籌支付的定點醫(yī)藥機構起付標準執(zhí)行。

3重保障

護理保險保失能

問：青島已經逐漸進入老齡化社會，對于一些老年人因為諸多原因生活不能自理，相應的醫(yī)療費和照護服務費該怎樣報銷？

答：老年人因年老、疾病、傷殘等原因導致生活不能自理的，家屬可為其申請照護需求等級評估，評估達到三、四、五級或重度失智的，老人在定點護理機構發(fā)生的醫(yī)療服務費和照護服務費可按照規(guī)定予以報銷。

為滿足不同群體不同需求，我市設計了 “家護”“院護”“日護”三大類護理服務形式。

參保職工和居民在定點護理機構發(fā)生的醫(yī)療費用據實按比例報銷，發(fā)生的照護服務費按照照護需求等級不同，報銷限額也有所不同。照護需求等級評估為三、四、五級的，參保職工每月生活照料報銷限額分別為660元、1050元、1500元，參保居民分別為450元、660元、1050元。重度失智人員參照五級標準執(zhí)行。

我市長期護理保險制度主要包含醫(yī)療服務和照護服務兩大服務內容。照護需求等級評估為三、四、五級的，參保職工每周可分別享受3、5、7小時照護服務，參保居民每周可享受2、3、5小時照護服務。

問：今年2月份，青島市醫(yī)保局發(fā)布了《青島市推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》，青島市作為首批納入門診費用跨省聯(lián)網直接結算試點地區(qū)，選擇4家醫(yī)院作為門診費用跨省直接結算試點醫(yī)院，2021年底前全市不少于10家定點醫(yī)院開通門診跨省聯(lián)網直接結算。這對于老年人來說也是一個利好消息，請問現在的最新進展是什么呢？

答：今年2月起，我市分批次推進門診費用跨省直接結算試點，156家定點機構開通了普通門診費用跨省及省內聯(lián)網結算，提前實現了區(qū)市全覆蓋的目標。同時，在全面實現異地就醫(yī)住院聯(lián)網結算全覆蓋的基礎上，按照“新進一家、開通一家”原則，不斷擴面。目前，全市住院聯(lián)網結算定點醫(yī)療機構已達366家。省內門診慢特病聯(lián)網結算定點機構161家。

問：目前，醫(yī)保卡省內“一卡通行”在青島定點醫(yī)藥機構實現了全覆蓋，對于老年人用卡有無提醒？

答：只要醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證已激活啟用、狀態(tài)正常且醫(yī)保個人賬戶有余額，參保人就可以在省內醫(yī)保定點醫(yī)療機構支付住院或門診費用，在定點零售藥店支付購藥費用，如果沒帶醫(yī)保卡，也可以用醫(yī)保電子憑證掃碼結算。（觀海新聞/青島早報記者 陳勇）

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責任編輯：李慧