青島日報2021年6月2日第12版

社保中斷繳費是否影響住院報銷？

市醫療保障局：中斷三個月以上有影響  

5月25日下午，市醫療保障局黨組成員、副局長張可功做客“民生在線”，與網民進行在線交流。本次網談共征集到44條留言，已全部回復。就網友關心的熱點問題，本報記者進行了追訪。

●網友留言：社保中斷繳費影響住院報銷嗎？

記者追訪：職工醫保參保人中斷繳費三個月以內的，可以補繳中斷期間的醫療保險費，補繳后計算連續繳費時間，連續繳費滿六個月的可以按規定享受醫保待遇。需要特別提醒的是，職工醫保應當連續繳費，中斷繳費超過三個月以上，視為中斷參保，中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按規定補繳中斷期間的醫療保險費，補繳后補記個人賬戶，累計繳費年限；從繳費當月起重新計算連續繳費時間，連續繳費滿六個月后，方可按規定報銷。中斷期間和等待期間發生的醫療費用，社會醫療保險不予支付。

●網友留言：“琴島e保”有什么特點？

記者追訪：“琴島e保”研發團隊在研究設計“琴島e保”項目的保障內容時，著眼于解決參保群眾就醫費用高、負擔重的難點、痛點，設定了四重保障責任。

一是醫保范圍內住院醫療費用的保障。本保險生效期間，參保人員在定點醫療機構住院治療發生的醫保目錄內費用，經基本醫療保險、醫療救助等報銷后，個人負擔費用年度累計達到起付線1.8萬元以上部分，由“琴島e保”按70%比例賠付。二是醫保范圍內門診慢特病費用的保障。本保險生效期間，參保人員發生的符合門診慢特病規定的目錄內費用，同樣按上述標準予以報銷。對于生效前已經辦理醫保門診慢特病的老病號，其門診費用仍然可以由“琴島e保”予以報銷（報銷比例略有降低），這是區別于普通商業保險的一個重要方面。上述兩項保障內容，一個保險年度內累計最高賠付限額為150萬元。三是醫保范圍外相關藥品費用報銷。本保險生效期間，參保人員在定點醫療機構住院治療，因病情需要使用的醫保規定外的合理藥品費用，年度累計達到起付線2萬元以上部分，由“琴島e保”按60%比例賠付。一個保險年度內累計最高賠付限額為100萬元。目前我市已確定近700種范圍外藥品，后續還將根據理賠情況適時進行增減調整。四是特藥/特材費用報銷。針對惡性腫瘤等特殊疾病的臨床需要，本保險生效期間，參保人員因病情需要使用醫保規定外的特殊藥品及特殊醫用耗材（以下簡稱“特藥特材”），每種特藥特材費用年度累計達到起付線2萬元以上部分，由“琴島e保”按70%比例賠付，一個保險年度內所有特藥及特材累計最高賠付限額為50萬元。參保人員之前已享受相關特藥特材報銷的，參加“琴島e保”后仍按照一定比例給予賠付（略低于健康參保群體）。目前，我市已確定特藥特材品種為15種，將根據理賠情況和群眾需求，由承保機構適時進行調整。

●網友留言：本市居民，剛剛辭職，怎么辦理醫療保險？

記者追訪：本市靈活就業人員參加我市職工基本醫療保險，應攜帶身份證和銀行卡到指定銀行，以靈活就業人員身份與銀行簽訂代扣代繳醫療保險協議，或通過交通銀行手機APP進行線上辦理。