青島日?qǐng)?bào)社/觀海新聞11月26日訊 市民王先生因患有不穩(wěn)定型心絞痛，在西海岸新區(qū)中心醫(yī)院植入經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架后，總花費(fèi)為4.3萬元。而與他有相同病情并采用同樣治療手段的侯女士，僅比王先生晚入院1個(gè)月，總花費(fèi)卻僅為2.7萬元。
相同的病情相同的治療法，為何價(jià)格懸殊如此大？這是DRG實(shí)際付費(fèi)所帶來的利好。醫(yī)院為了主動(dòng)控制成本，在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，減少不合理的用藥和檢查、住院，“告別”高價(jià)耗材，主動(dòng)使用集采耗材，實(shí)現(xiàn)消耗醫(yī)療資源的最小化。今年7月1日，我市18家試點(diǎn)醫(yī)院正式邁入DRG實(shí)際付費(fèi)時(shí)代，經(jīng)對(duì)實(shí)際付費(fèi)后7-8月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，7月全市醫(yī)保基金模擬盈余約220萬元，盈余率為0.24%；8月全市模擬盈余約683萬元，盈余率為0.84%，試點(diǎn)醫(yī)院總體盈虧情況較為平穩(wěn)。在醫(yī)保支付導(dǎo)向引導(dǎo)下，各試點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)控制不合理費(fèi)用，總體上朝著精細(xì)化管理的方向發(fā)展。
醫(yī)-保-患三方共贏，“一口價(jià)”的按組付費(fèi)取代項(xiàng)目付費(fèi)
長期以來，我國采用的都是按項(xiàng)目收（付）費(fèi)，通俗來講，就是根據(jù)診治過程中用到的所有藥品、服務(wù)項(xiàng)目、耗材，用了多少結(jié)算多少，醫(yī)保根據(jù)費(fèi)用按比例報(bào)銷。這種模式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，不但造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。為改變這種現(xiàn)狀，國家一直在積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。DRG便是其中一種。與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG是將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價(jià)打包支付，一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付的費(fèi)用就越多。
一個(gè)案例可以解釋這兩者的區(qū)別，假設(shè)一個(gè)患者被診斷為急性闌尾炎需住院，患者是否有并發(fā)癥或合并癥、是保守治療還是手術(shù)治療，都有相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，通過各病組相加計(jì)算出住院醫(yī)保應(yīng)該支付的費(fèi)用。經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估，患者需要手術(shù)治療被分到的DRG組預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用為5000元。醫(yī)保部門已提前將治療費(fèi)用5000元支付給醫(yī)院。醫(yī)院如果規(guī)范用藥、規(guī)范治療，即可用少于5000元的醫(yī)療成本將患者治愈，則醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用結(jié)余。反之，如果醫(yī)院因過度治療等原因花費(fèi)更多的費(fèi)用治愈患者，超出5000元的部分由醫(yī)院承擔(dān)。這就建立了一種激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)院在看好病的同時(shí)，也考慮如何省著花錢。
醫(yī)保應(yīng)用DRG付費(fèi)所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。市醫(yī)保中心審核結(jié)算處處長于江說，通過DRG付費(fèi)，醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者的管理更加精準(zhǔn)；在醫(yī)院方面，使診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；在患者方面，能夠享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。
擠掉用藥、耗材“水份”，治療愈加規(guī)范讓醫(yī)保住院次均費(fèi)用降下來
“我父親是老病號(hào)，經(jīng)常住院，和以前比，感覺現(xiàn)在費(fèi)用降低了，住院時(shí)間也短了，一些高價(jià)的藥品和不報(bào)銷的項(xiàng)目減少了，能報(bào)銷的增多了。”在青大附院，一位患者家屬道出了對(duì)該院試行DRG改革的感受。DRG帶來的降費(fèi)利好，對(duì)在試點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)對(duì)新患者來說，直接感受并不強(qiáng)烈，因?yàn)樗麄兿硎艿木褪切抡摺５珜?duì)老病號(hào)來說，卻感受深切。
目前，從多家試點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)行情況看，DRG的成效已初步顯現(xiàn)。今年7月-8月，青大附院醫(yī)保平均住院日為6.5天，此前為6.7天左右；西海岸新區(qū)中心7月醫(yī)保平均住院日已下降至6.94天，較上半年平均水平下降0.96天。7月醫(yī)保住院次均費(fèi)用已下降至8785元，較6月份下降17.4%，平均為每位患者省了2000余元。
DRG付費(fèi)方式有利于推進(jìn)分級(jí)診療。市醫(yī)保局通過提高疑難危重和復(fù)雜病例分組支付權(quán)重，體現(xiàn)重病重支，并逐步實(shí)現(xiàn)同城同病同價(jià)。在高血壓、糖尿病等一些常見疾病上，基層醫(yī)院的成本實(shí)際更低，而醫(yī)療資源頂尖、硬件設(shè)施非常好的大醫(yī)院，相應(yīng)的成本也非常高。早先試行DRG付費(fèi)的城市發(fā)現(xiàn)，有的三級(jí)醫(yī)院治療某些疾病的給付不足以覆蓋成本。西海岸新區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦副主任薛鵬說：“ 以前分級(jí)診療的動(dòng)力來自患者，國家通過提高三級(jí)醫(yī)院起付線、降低三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例等舉措，引導(dǎo)患者愿意去花費(fèi)更少的基層醫(yī)院就醫(yī)。DRG付費(fèi)后，分級(jí)診療的動(dòng)力就變成了醫(yī)院，大醫(yī)院看常見病賠錢、不賺錢，所以要讓這種病人到下級(jí)醫(yī)院去。從而讓大醫(yī)院回歸救治疑癥、重癥、難癥、急癥，業(yè)務(wù)量雖然有所減少，但病組難度系數(shù)提升，收入并沒有減少，小醫(yī)院為了‘接’的住，會(huì)不斷提升自己的能力。”
不斷糾正完善方案，二級(jí)及以上非試點(diǎn)醫(yī)院明年逐步納入
實(shí)行DRG付費(fèi)后醫(yī)生的工作量會(huì)因此隨之增加嗎？他們需要熟記每個(gè)組的費(fèi)用，從而采用的治療方案是賺錢還是賠錢嗎？在接診過程中把病人分到不同的組嗎？答案是否定的。薛鵬告訴記者，支付標(biāo)準(zhǔn)通常是按上一年度的平均水平來制定的，因此治療過程中，醫(yī)生不用想是賠錢還是賺錢，只需按照臨床路徑和規(guī)范專注診療，只要按照規(guī)范走，不走歪路，費(fèi)用自然就會(huì)降下來。醫(yī)生要做的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范規(guī)范診療行為，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整填寫病案，就可以了，不用過分關(guān)注分組結(jié)果和支付標(biāo)準(zhǔn)。
“DRG是個(gè)支付工具，同時(shí)也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的管理工具。”青大附院醫(yī)保辦主任左安俊對(duì)此深有感觸。醫(yī)生們一直反映：科研和教學(xué)能力很容易評(píng)價(jià)，但是臨床能力不好評(píng)。“如今，DRG提供了測量方法和標(biāo)桿，如果某個(gè)科室或醫(yī)生所采用的治療方案的費(fèi)用始終高于全市水平，醫(yī)院職能部門可以通過藥品、耗材、化驗(yàn)檢查等各類費(fèi)用的對(duì)比，找出醫(yī)生治療方案存在的問題，也可能找出的是病案首頁填寫不規(guī)范的問題。”他說，一個(gè)重要導(dǎo)向就是規(guī)范醫(yī)師行為，能比較好地指導(dǎo)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，科學(xué)合理地利用醫(yī)療資源、縮短平均住院日、提高醫(yī)療服務(wù)水平及降低整體醫(yī)療費(fèi)用。
DRG付費(fèi)也有很多需要完善的地方。一些醫(yī)生反映DRG的計(jì)算基礎(chǔ)是常見病、多發(fā)病，病種數(shù)量越多，數(shù)據(jù)就更準(zhǔn)確。而疑難重癥病例少，也就是說病種離散，容易算不清，希望相關(guān)方面在制定政策時(shí)，能多聽聽臨床醫(yī)生的建議。
“DRG并不完美，是目前相對(duì)科學(xué)的管理和付費(fèi)工具，只能在試點(diǎn)過程中不斷糾正、完善。近期，我們將進(jìn)一步完善DRG分組方案，組織醫(yī)院和臨床專家開展權(quán)重等付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商談判，充分征求各方意見。”于江說，明年，我市將逐步擴(kuò)大DRG試點(diǎn)范圍。2022年，將根據(jù)醫(yī)院的組織管理、病案管理、醫(yī)療質(zhì)量、信息化建設(shè)等情況，開展評(píng)估督導(dǎo)，對(duì)符合條件的其他二級(jí)及以上非試點(diǎn)醫(yī)院逐步納入DRG付費(fèi)范圍。力爭2022年底，DRG付費(fèi)資金總量占到全部住院資金總量的80%以上。對(duì)暫時(shí)不符合條件的醫(yī)院，采用DRG工具做好數(shù)據(jù)對(duì)比分析，進(jìn)一步加強(qiáng)總額預(yù)算管理。（青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）
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