賦能基層醫(yī)療機構，構建緊密型醫(yī)聯(lián)體，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

推進分級診療 助力醫(yī)療惠民

——市政協(xié)委員、職能部門代表和專家學者熱議分級診療制度建設

●緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位間應實現責任共擔、利益共享、同心同德、同向同行。

●以醫(yī)聯(lián)體之通，解群眾就醫(yī)之痛。分級診療的實施很大程度上依賴緊密型醫(yī)聯(lián)體的形成，這個過程離不開政府的頂層設計、政策支撐和強力推進。

●充分發(fā)揮智慧醫(yī)療對基層醫(yī)療機構的疾病診治和技術提升作用，打破不同層級醫(yī)療機構間的信息壁壘，推動檢驗檢查結果互認，同時，推動三級醫(yī)院的相關診療信息與患者同時下轉，與基層醫(yī)療機構實現健康信息無縫銜接。

本固方能枝榮，根深自然葉茂。

健康是人民幸福生活的源泉。人民健康是社會主義現代化的重要標志。黨的十八大以來，健康中國上升為國家戰(zhàn)略。

大力推進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度建設，讓百姓享有公平、便捷、普惠的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，是具有中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的五項制度之首，是健康中國戰(zhàn)略的基石。

2015年以來，我市以落實醫(yī)療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點，初步建立起覆蓋全市的分級診療體系，取得階段性明顯成效。然而，我市分級診療工作仍存在“基層服務能力不強，內部分工協(xié)作不密，醫(yī)保引導作用有限”等問題，亟待破局良策。

11月10日，由市政協(xié)委員聯(lián)絡活動工作室、青島日報社、市12345政務服務便民熱線共同打造的“傾聽與商量”協(xié)商平臺第十一期協(xié)商活動成功舉行。第十一期協(xié)商活動由市政協(xié)教科衛(wèi)體委員會承辦，農工黨青島市委聯(lián)辦。政協(xié)委員、職能部門代表、專家學者以“推進分級診療 助力醫(yī)療惠民”為主題，就如何賦能基層醫(yī)療機構、構建緊密型醫(yī)聯(lián)體、發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用等話題展開熱議，在傾聽中交流思想，凝聚共識；在商量中匯集力量，解決問題。

市政協(xié)副主席卞建平出席活動并指出，要堅持人民至上、生命至上理念，形成分級診療、醫(yī)療惠民工作合力，逐步實現優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，推動醫(yī)療健康工作向“以人民健康為中心”轉變，全方位全周期維護人民健康。各級政協(xié)組織和政協(xié)委員要結合自身專業(yè)和所處行業(yè)，積極為人民健康資政建言、獻計出力。

嘉賓圍繞主題在現場展開討論。

賦能基層醫(yī)療

當好社區(qū)健康守門人

近年來，由于優(yōu)質的醫(yī)療資源逐漸向大城市、大醫(yī)院集中，患者無論大病小病都涌向城市大醫(yī)院，致使原本定位于“收治急危病癥、疑難雜癥和人才培養(yǎng)”的大醫(yī)院不得不大小疾病通吃，甚至出現三級醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)院門可羅雀的現象，百姓對大醫(yī)院看病難、住院難的意見愈發(fā)突出。

近日，青島日報微信公眾號推出了關于分級診療的問卷調查，截至11月8日，共有549位網友參與完成了問卷，其中42%的網友未將基層醫(yī)療機構作為看病的首選。一名網友在觀海新聞客戶端“直通12345”平臺留言，基層醫(yī)療機構目前仍有“四缺”，缺技術、缺人、缺設備，缺藥，解決不了這些問題，基層醫(yī)療機構就承擔不了首診的重擔。

基層醫(yī)療機構的服務貫穿全生命周期，是轄區(qū)居民的健康守門人，如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，成為推動分級診療制度建設的重要突破口。

市政協(xié)常委、農工黨青島市委主委、市衛(wèi)生健康委員會主任薄濤介紹，近年來，我市以“保基本、強基層、建機制”為重心，積極推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提升，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設，使得硬件條件得到明顯改善。

薄濤

“近年來，我市通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓和人才引進，培養(yǎng)了一批全科人才，但由于待遇低、職業(yè)前景不明、社會地位不高等因素，‘招不進，留不住’的現象依然比較普遍。”嶗山區(qū)政協(xié)委員、區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任蔡學民說。

蔡學民

部分基礎藥物短缺也是基層醫(yī)療機構亟待補齊的短板之一。市政協(xié)委員、青島美邦醫(yī)藥有限公司董事林向峰介紹，我市同一區(qū)域內不同層級醫(yī)療機構的用藥目錄差別很大，基層缺少對癥藥品，首診或者下轉的患者可能被重新推向三級醫(yī)院。他建議，可借鑒外地的經驗做法，在城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體內部建立統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應保障機制，提高藥學服務同質化水平，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二三級醫(yī)院用藥銜接。

林向峰

市政協(xié)常委、農工黨青島市委副主委、市中心（腫瘤）醫(yī)院副院長于華認為，分級診療的全面推行本身就是為三級醫(yī)院解困。“三級醫(yī)院本應用于救治疑難危重患者的床位長期被慢病患者占用，將康復期患者下轉到基層醫(yī)療機構困難重重。”于華建議，三級醫(yī)院應派專家到基層醫(yī)療機構開展專科診療、技術指導、健康教育等活動，培訓一批“帶不走”的專家隊伍，同時應加強全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設，為基層培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學人才。

于華

“優(yōu)質人才缺乏確實是限制基層醫(yī)療機構服務能力提升的桎梏，未來，優(yōu)質的全科醫(yī)生必須向基層傾斜。”薄濤介紹，我市將進一步落實以基層為重點的衛(wèi)生健康工作方針，將“強基層”作為全市衛(wèi)生健康領域重中之重的工作任務，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升行動三年計劃。目前，我市注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生達到1900多人。近年來，我市通過實行財政定額補助，建立增人增資同步增長機制，按照核算結余按比例納入獎勵性績效工資總額，增設基層衛(wèi)生高級專業(yè)技術崗位等工作措施，逐步建立適應醫(yī)改要求和公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構特點的薪酬體系和職稱評定制度。

于華還建議，充分發(fā)揮智慧醫(yī)療對基層醫(yī)療機構的疾病診治和技術提升作用，也是解決該問題的利器。可借鑒南方一些城市的試點經驗，通過“云膠片”數字影像服務，打破不同層級醫(yī)療機構間的信息壁壘，推動檢驗檢查結果互認。同時，推動三級醫(yī)院的相關診療信息與患者同時下轉，與基層醫(yī)療機構實現健康信息無縫銜接。

此外，市政協(xié)委員、農工黨黨員、山東省青島療養(yǎng)院康復保健中心首席專家王曉青建議，引導群眾轉變傳統(tǒng)觀念，摒棄小病也要“扎堆”大醫(yī)院的就醫(yī)習慣，讓群眾樹立正確的就醫(yī)理念，進而推動基層首診。

王曉青

作為民營基層醫(yī)療機構的代表，博厚慧慈醫(yī)療科技創(chuàng)始人閻紅慧提出，民營基層醫(yī)療機構要自立自強，用人性化服務贏得患者的信任，同時借力智慧醫(yī)療，搭建社區(qū)、三甲醫(yī)院和研發(fā)企業(yè)“三位一體”的新型智慧醫(yī)療服務模式。

民營基層醫(yī)療機構的代表閻紅慧接受記者采訪。

打造緊密型醫(yī)聯(lián)體

讓社區(qū)居民有“醫(yī)靠”

為推進分級診療，完善疫情常態(tài)防控狀態(tài)下的疾病醫(yī)療與預防體系，市政協(xié)副主席卞建平帶隊，由我市醫(yī)藥衛(wèi)生界有關專家、委員，以及市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局相關負責人參與，展開了深入調研，先后在市內的李滄區(qū)、嶗山區(qū)，省內的濟南市、濰坊市，以及福建省的廈門市、三明市、福州市等地開展實地調研座談，形成的調研報告獲評山東省政協(xié)2021年專題調研優(yōu)秀成果，為分級診療的推進提供了智力指引。

市政協(xié)副主席卞建平出席協(xié)商活動并講話。

參加了全程調研的王曉青委員認為，應以醫(yī)聯(lián)體之通，解群眾就醫(yī)之痛。分級診療的實施很大程度上依賴緊密型醫(yī)聯(lián)體的形成，其中政府主導是關鍵性因素，需要對醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保工作實行“三醫(yī)共管”。通過調研發(fā)現，廈門的“三師共管”、三明的“總醫(yī)院”制度都是緊密型醫(yī)聯(lián)體行之有效的形式，均離不開政府的頂層設計、政策支撐和強力推進。

近年來，我市以城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體為載體，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層，取得了明顯成效，基層服務診療量占比逐年提升，2019年已超過全國平均水平，2020年則達到56.4%。作為緊密型縣域醫(yī)共體建設省級試點市，我市目前已建成了18個縣域醫(yī)共體，市內組建了4個緊密型城市醫(yī)療集團，31個松散型城市醫(yī)聯(lián)體。此外，還由三甲醫(yī)院牽頭，組建了73個專科聯(lián)盟和113個遠程醫(yī)療協(xié)作網。

“但與先進城市相比，我市目前在各類醫(yī)聯(lián)體建設方面仍有不足。比如，緊密程度不夠，部分醫(yī)聯(lián)體成員單位間‘聯(lián)體不連心’，沒有嚴格的管理制度和手段進行保障，缺乏共享、共建與利益分配機制，影響了醫(yī)聯(lián)體成員單位的積極性。”薄濤說。

于華建議，未來，我市可借鑒三明市的“總醫(yī)院”制度，以縣級行政區(qū)域為單位，以總醫(yī)院為龍頭，整合區(qū)域內所有公辦縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構，構建“責任共擔、利益共享”的人、財、物、事、績、管等高度統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體真正成為“一家人”，實現“一條心”，全周期、全過程管好人民健康。

“此外，廈門‘三師共管’的先進經驗也值得學習，該市由三級醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師，以及健康管理師組成團隊為社區(qū)居民進行診療，患者在享受基層醫(yī)療優(yōu)惠政策、社區(qū)醫(yī)務人員細致周到服務的同時，又能得到三級醫(yī)院專科醫(yī)師的高水平治療。社區(qū)的醫(yī)務工作者也能得到培訓和提高，吸引更多患者到社區(qū)就診。”王曉青說。

近年來，我市學習借鑒先進經驗，已開展了縣域緊密型健共體建設，并針對慢病患者開展“三高共管、六病同防”改革，取得了良好的效果。黃島區(qū)人民醫(yī)院黨委委員、健共體負責人宋金剛介紹，黃島區(qū)人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，于2018年5月將7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、247處村衛(wèi)生室組建成了我市第一個緊密型健康服務共同體，實現了“人、財、物”的統(tǒng)一管理，為轄區(qū)38萬群眾提供醫(yī)療、預防、健康管理服務。經過三年多的建設實踐，各家單位深度融合在一起，打破各自利益壁壘，變成“一家人”。通過健共體，已為9780名患者辦理雙向轉診，西海岸新區(qū)健共體建設作為中國縣城醫(yī)共體建設經典案例在全國推廣。

宋金剛

市政協(xié)委員、農工黨青島市委副主委、青島古鎮(zhèn)整骨醫(yī)院院長陳詩本建議，未來，可以整合全市155個國醫(yī)館和中醫(yī)特色的二三級醫(yī)院，搭建中醫(yī)類型的緊密型醫(yī)聯(lián)體，共享優(yōu)質醫(yī)療資源，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)師，提升基層中醫(yī)服務水平，并發(fā)揮中醫(yī)非藥物治療和治未病的特色，守護社區(qū)居民健康。

陳詩本

薄濤說，未來，我市將細化完善打造緊密型醫(yī)聯(lián)體，強化城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體績效考核，建立健全上下級醫(yī)院、醫(yī)共體內外、城市醫(yī)聯(lián)體之間轉診機制，暢通慢性期、恢復期患者向下轉診通道，讓群眾真正從中受益。

發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

助推分級診療落地落實

近年來，醫(yī)保在衛(wèi)生費用支出中所占比重逐年上升。作為醫(yī)院收入和患者支付醫(yī)藥費用的重要來源，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥服務具有引導性作用。醫(yī)保支付方式改革也被認為是深化醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)，助推分級診療制度建設的重要杠桿。

“以往按項目付費為主的醫(yī)保支付方式，患者做的檢查，服用的藥物，所做的手術等都按照項目定價付費，做的項目越多，患者和醫(yī)保支付的費用越多，醫(yī)院的收益就越大。醫(yī)保難以有效約束過度醫(yī)療服務，不但造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。”蔡學民說。

如今，醫(yī)保支付方式的改革已在青島拉開帷幕。2019年5月，我市入選DRG付費改革國家試點城市。從今年7月開始，青島市18家試點醫(yī)院正式開始按DRG付費。于華解釋，DRG付費是指按疾病診斷相關分組付費，就是根據住院患者的主要疾病診斷，主要手術操作及是否有并發(fā)癥、合并癥等因素，將患者分成不同的“疾病診斷相關組”，并以“組”為單位確定醫(yī)保支付標準。醫(yī)保與醫(yī)院結算時將根據每個病組的支付標準，減去患者個人負擔的部分后，支付給醫(yī)院費用。醫(yī)院在診療過程中的所有花費，如果少于支付標準，節(jié)約出來的費用將成為醫(yī)院的收入，超出部分則由醫(yī)院承擔。

“這種付費方式倒逼醫(yī)院在確保醫(yī)療質量的前提下，主動控制成本，規(guī)范診療行為，盡可能使用安全、有效率的診療方式，引導三級醫(yī)院、專科醫(yī)院等優(yōu)質醫(yī)療資源主要收治急難危重患者，不再繼續(xù)收治權重較低的輕癥、慢性病患者。”于華說。

市醫(yī)療保險事業(yè)中心主任馬青介紹，DRG付費實施后，我市各試點醫(yī)院主動控制不合理費用，總體上朝著精細化管理的方向發(fā)展。下一步，我市將逐步擴大試點范圍，將符合條件的其他二級及以上非試點醫(yī)院逐步納入DRG付費范圍。力爭在2022年底，DRG付費資金總量占到全部住院資金總量的80%以上。

馬青

此外，王曉青建議，可積極關注三明醫(yī)改背后的醫(yī)保支付方式改革，盡快在我市試點以醫(yī)共體為單位實行按人頭總額預付的醫(yī)保資金支付方式。“這種醫(yī)保資金支付方式將醫(yī)共體內所有醫(yī)療機構的預算總額提前交由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用和分配，年底結算，超支由牽頭醫(yī)院承擔，結余由牽頭醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按比例分配。”王曉青說，結余留用促使醫(yī)療機構由輕預防、重治療向重預防、防大病、合理治療轉變。馬青介紹，近期，市醫(yī)保局將聯(lián)合財政、衛(wèi)健等部門出臺縣域醫(yī)共體支付政策，做實縣域醫(yī)共體“人頭總額付費，結余留用”制度，促進分級診療體系建立。

“推進分級診療工作是一項系統(tǒng)工程，需要各級、各部門和各醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)同發(fā)力。”薄濤說，下一步，市衛(wèi)健委將會同市發(fā)改、財政、醫(yī)保及各區(qū)市政府，繼續(xù)加大、增加對基層醫(yī)療機構基礎設施建設的投入。我市將繼續(xù)完善分級診療政策，健全分級診療路徑，明確各級醫(yī)療機構的功能定位和診療范圍，完善雙向轉診標準，強化醫(yī)保支付調控，促進合理診療、雙向轉診。同時，我市還將加強智慧醫(yī)療建設，打造全市統(tǒng)一的診療信息共享平臺，通過現代信息技術推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，推動診療信息共享和檢查檢驗結果互認，為基層醫(yī)療機構賦能，為患者轉診治療提供便利。（青島日報/觀海新聞記者 黃飛/文 趙健鵬/圖）

青島日報2021年11月15日5版

責任編輯：王逸群