青島日報社/觀海新聞10月21日訊 10月21日下午，市醫保局黨組書記、局長姜水清做客民生在線，圍繞“深化醫保改革，提升保障水平”主題與網民進行在線交流。記者從網談中了解到，今年前9個月，市醫保局已為62.4萬名住院患者報銷醫療費76.1億元。7-9月，“琴島e保”理賠金額持續增長，共計理賠627.3萬元，人均賠付4200多元。下一步，市醫保局將指導承保公司進一步擴大理賠責任，把投保人臨床急需、負擔較重的高值藥品或耗材適時補充到保障范圍當中，進一步增強全民保障水平。
長護險“提檔升級”，每月照護費最高可享1050元
姜水清介紹，今年以來，市醫保局全面深化醫保領域改革，大力開展醫保惠民“十件實事”，全力踐行黨史學習教育“我為群眾辦實事”實踐活動的要求，持續增進島城人民健康福祉。截至9月底，全市社會醫療保險參保人數達到911.3萬人，同比增加了17.9萬人；醫保基金支出187.9億元，共為62.4萬名住院患者報銷醫療費76.1億元，人均報銷12190元；為60.7萬名門診慢特病患者報銷32.7億元，人均報銷5380元；還為5.5萬名大病患者報銷醫療費31.3億元，人均報銷5.7萬元。
今年我市出臺了新版《青島市長期護理保險辦法》，并將“實施農村護理保險提升計劃”列為市辦實事, 新辦法對職工和居民護理保險制度進行統一設計，為參保居民增加生活照料待遇，參保居民和職工一樣可以享受醫療護理和生活照料雙重保障。參保居民醫療費和照護費報銷比例提高到75%-80%，照護費每月最高可享受額度1050元。
新辦法就地挖掘農村現成的服務資源，鼓勵鄉鎮衛生院與民營機構按“兩院一體”模式合作開展服務，面向農村剩余勞動力、尤其是農村婦女，對他們開展護理知識培訓，讓他們掌握照護服務技能、就地就近提供服務。
今年以來，全市共支付護理保險資金4.72億元，同比增長30%；待遇人數增至4萬人，其中農村1.6萬人，較去年新增9000多人；定點護理機構增至987家，新增107家，其中農村58家。護理服務隊伍擴大到2萬多人，新增4000人，整體服務能力不斷提高。
“琴島e保”理賠金額已達627.3萬元
為推進多層次醫療保障體系建設，進一步減輕市民就醫負擔，今年5月9日，普惠型的商業醫療保險——“琴島e保”正式上線，受到了網友的廣泛關注，這也是今年的市辦實事之一。
姜水清介紹，全市共有139萬戶家庭參保，參保人數超過211萬，籌集資金2億余元。進入理賠階段以來，7-9月，“琴島e保”理賠金額持續增長，共計627.3萬元，人均賠付4200多元。其中有的重疾患者經基本醫保報銷后，通過“琴島e保”再次報銷達到30余萬元，大大減輕了個人的負擔。
有網友提問：“大病保險藥品沒有達到‘琴島e保’報銷標準，具體標準是什么？”針對該問題，姜水清回答，今年是“琴島e保”發布實施的第一年，承保公司在設計產品時，雖然統籌考慮了目錄外項目的保障（683種范圍外藥品、15種特殊藥品和耗材），但由于沒有現成的理賠案例作參考，再加上籌集的資金量還不夠大，保障內容還無法涵蓋到患者全部的范圍外臨床需要。該網友所反映的問題，主要是他使用的范圍外項目與“琴島e保”設置的范圍外保障內容不夠吻合，致使達不到起付標準。目前，承保公司也正在對近一個時期以來的理賠案例進行分析，對大家使用的范圍外藥品和耗材進行梳理，爭取把臨床使用較多、費用較高的項目篩選納入“琴島e保”保障范圍，使參保人最大限度地享受到這一產品的保障紅利。
下一階段，市醫保局將重點對理賠情況和受益情況進行跟蹤分析，特別是對保障內容的覆蓋范圍進行持續研究，指導承保公司進一步擴大理賠責任，把投保人臨床急需、負擔較重的高值藥品或耗材適時補充到保障范圍當中，進一步增強全民保障水平，確保此項市辦實事的持續健康運行。
“兩病”門診統籌報銷標準省內較高
高血壓、糖尿病患者群體巨大，其中很多人達不到“慢特病”診斷要求，卻需要長期用藥，負擔較重。針對這一情況，市醫保局是否有惠民政策？針對網友的咨詢，姜水清說，市醫保局早已把有并發癥的高血壓、糖尿病納入了“門診慢特病”保障范圍。對于達不到“慢特病”審核標準的“兩病”，近年來市醫保局也通過“門診統籌”制度進行了保障，具體政策是：參保人選擇某個基層醫療機構定點就醫，使用“兩病”藥品直接給予50%-60%以上的報銷，參保職工每年可報銷1120元，參保居民可以報銷600-800元，這一報銷標準在全省居于前列。目前，省醫保部門正在制訂門診共濟改革方案，我市將根據省統一部署，適時調整我市“門診統籌”制度，屆時，我市“兩病”患者的門診保障水平將得到進一步提高。
訪談中，有網友提問：罕見病的診治能否也列入醫保？姜水清說，目前國內上市的罕見病用藥中有40余種已被納入國家醫保藥品目錄。通過醫保藥品目錄準入談判，大幅降低了特立氟胺、麥格司他、氘丁苯那嗪等罕見病用藥價格，有效減輕了患者負擔。對于部分價格特別昂貴的超級罕見病的用藥，由于遠超基本醫保基金承受能力，無法被國家納入基本醫保支付范圍。針對這種情況，青島市前期通過兩方面工作予以緩解：通過全民補充醫療保險制度對參保人使用的包括罕見病用藥在內的目錄范圍外費用進行保障；推動實施了與社會醫療保險緊密銜接的普惠型商業健康保險（“琴島e保”），指導商業保險公司研究設計了覆蓋面廣、保費低、保障水平高的保險產品，除對醫保目錄內個人負擔部分進行報銷外，還對包括部分罕見病在內的醫保目錄外藥品進行保障。下一步，我市將根據國家和省統一部署，結合“琴島e保”的收支運營情況，適時將有關罕見病藥品納入保障范圍。
異地就診復診需要先在當地辦入院再逐級住院嗎？何時實現省內跨市醫保報銷？……異地就醫備受市民關注，姜水清介紹，患者因病情需要轉往異地就醫的，辦理轉診后可在異地住院聯網結算，一次轉診有效期為1年，轉診有效期內可在就醫地多次住院聯網結算。此外，目前我市已實現省內跨市醫保報銷，省內異地發生的住院、門診慢病、普通門診等醫療費用均已實現聯網報銷。（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔）
“民生在線”下期預告
網談單位：青島市教育局
網談時間：10月26日（周二）下午2：30—4：00
責任編輯：郝媛媛
