青島日?qǐng)?bào)社/觀海新聞10月21日訊 10月21日下午，市醫(yī)保局黨組書記、局長姜水清做客民生在線，圍繞“深化醫(yī)保改革，提升保障水平”主題與網(wǎng)民進(jìn)行在線交流。記者從網(wǎng)談中了解到，今年前9個(gè)月，市醫(yī)保局已為62.4萬名住院患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)76.1億元。7-9月，“琴島e保”理賠金額持續(xù)增長，共計(jì)理賠627.3萬元，人均賠付4200多元。下一步，市醫(yī)保局將指導(dǎo)承保公司進(jìn)一步擴(kuò)大理賠責(zé)任，把投保人臨床急需、負(fù)擔(dān)較重的高值藥品或耗材適時(shí)補(bǔ)充到保障范圍當(dāng)中，進(jìn)一步增強(qiáng)全民保障水平。
長護(hù)險(xiǎn)“提檔升級(jí)”，每月照護(hù)費(fèi)最高可享1050元
姜水清介紹，今年以來，市醫(yī)保局全面深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，大力開展醫(yī)保惠民“十件實(shí)事”，全力踐行黨史學(xué)習(xí)教育“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)的要求，持續(xù)增進(jìn)島城人民健康福祉。截至9月底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到911.3萬人，同比增加了17.9萬人；醫(yī)保基金支出187.9億元，共為62.4萬名住院患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)76.1億元，人均報(bào)銷12190元；為60.7萬名門診慢特病患者報(bào)銷32.7億元，人均報(bào)銷5380元；還為5.5萬名大病患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)31.3億元，人均報(bào)銷5.7萬元。
今年我市出臺(tái)了新版《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》，并將“實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”列為市辦實(shí)事, 新辦法對(duì)職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，為參保居民增加生活照料待遇，參保居民和職工一樣可以享受醫(yī)療護(hù)理和生活照料雙重保障。參保居民醫(yī)療費(fèi)和照護(hù)費(fèi)報(bào)銷比例提高到75%-80%，照護(hù)費(fèi)每月最高可享受額度1050元。
新辦法就地挖掘農(nóng)村現(xiàn)成的服務(wù)資源，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營機(jī)構(gòu)按“兩院一體”模式合作開展服務(wù)，面向農(nóng)村剩余勞動(dòng)力、尤其是農(nóng)村婦女，對(duì)他們開展護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，讓他們掌握照護(hù)服務(wù)技能、就地就近提供服務(wù)。
今年以來，全市共支付護(hù)理保險(xiǎn)資金4.72億元，同比增長30%；待遇人數(shù)增至4萬人，其中農(nóng)村1.6萬人，較去年新增9000多人；定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)增至987家，新增107家，其中農(nóng)村58家。護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍擴(kuò)大到2萬多人，新增4000人，整體服務(wù)能力不斷提高。
“琴島e保”理賠金額已達(dá)627.3萬元
為推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，進(jìn)一步減輕市民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，今年5月9日，普惠型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——“琴島e保”正式上線，受到了網(wǎng)友的廣泛關(guān)注，這也是今年的市辦實(shí)事之一。
姜水清介紹，全市共有139萬戶家庭參保，參保人數(shù)超過211萬，籌集資金2億余元。進(jìn)入理賠階段以來，7-9月，“琴島e保”理賠金額持續(xù)增長，共計(jì)627.3萬元，人均賠付4200多元。其中有的重疾患者經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，通過“琴島e保”再次報(bào)銷達(dá)到30余萬元，大大減輕了個(gè)人的負(fù)擔(dān)。
有網(wǎng)友提問：“大病保險(xiǎn)藥品沒有達(dá)到‘琴島e保’報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)是什么？”針對(duì)該問題，姜水清回答，今年是“琴島e保”發(fā)布實(shí)施的第一年，承保公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)，雖然統(tǒng)籌考慮了目錄外項(xiàng)目的保障（683種范圍外藥品、15種特殊藥品和耗材），但由于沒有現(xiàn)成的理賠案例作參考，再加上籌集的資金量還不夠大，保障內(nèi)容還無法涵蓋到患者全部的范圍外臨床需要。該網(wǎng)友所反映的問題，主要是他使用的范圍外項(xiàng)目與“琴島e保”設(shè)置的范圍外保障內(nèi)容不夠吻合，致使達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)。目前，承保公司也正在對(duì)近一個(gè)時(shí)期以來的理賠案例進(jìn)行分析，對(duì)大家使用的范圍外藥品和耗材進(jìn)行梳理，爭取把臨床使用較多、費(fèi)用較高的項(xiàng)目篩選納入“琴島e保”保障范圍，使參保人最大限度地享受到這一產(chǎn)品的保障紅利。
下一階段，市醫(yī)保局將重點(diǎn)對(duì)理賠情況和受益情況進(jìn)行跟蹤分析，特別是對(duì)保障內(nèi)容的覆蓋范圍進(jìn)行持續(xù)研究，指導(dǎo)承保公司進(jìn)一步擴(kuò)大理賠責(zé)任，把投保人臨床急需、負(fù)擔(dān)較重的高值藥品或耗材適時(shí)補(bǔ)充到保障范圍當(dāng)中，進(jìn)一步增強(qiáng)全民保障水平，確保此項(xiàng)市辦實(shí)事的持續(xù)健康運(yùn)行。
“兩病”門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)省內(nèi)較高
高血壓、糖尿病患者群體巨大，其中很多人達(dá)不到“慢特病”診斷要求，卻需要長期用藥，負(fù)擔(dān)較重。針對(duì)這一情況，市醫(yī)保局是否有惠民政策？針對(duì)網(wǎng)友的咨詢，姜水清說，市醫(yī)保局早已把有并發(fā)癥的高血壓、糖尿病納入了“門診慢特病”保障范圍。對(duì)于達(dá)不到“慢特病”審核標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”，近年來市醫(yī)保局也通過“門診統(tǒng)籌”制度進(jìn)行了保障，具體政策是：參保人選擇某個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)，使用“兩病”藥品直接給予50%-60%以上的報(bào)銷，參保職工每年可報(bào)銷1120元，參保居民可以報(bào)銷600-800元，這一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在全省居于前列。目前，省醫(yī)保部門正在制訂門診共濟(jì)改革方案，我市將根據(jù)省統(tǒng)一部署，適時(shí)調(diào)整我市“門診統(tǒng)籌”制度，屆時(shí)，我市“兩病”患者的門診保障水平將得到進(jìn)一步提高。
訪談中，有網(wǎng)友提問：罕見病的診治能否也列入醫(yī)保？姜水清說，目前國內(nèi)上市的罕見病用藥中有40余種已被納入國家醫(yī)保藥品目錄。通過醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，大幅降低了特立氟胺、麥格司他、氘丁苯那嗪等罕見病用藥價(jià)格，有效減輕了患者負(fù)擔(dān)。對(duì)于部分價(jià)格特別昂貴的超級(jí)罕見病的用藥，由于遠(yuǎn)超基本醫(yī)保基金承受能力，無法被國家納入基本醫(yī)保支付范圍。針對(duì)這種情況，青島市前期通過兩方面工作予以緩解：通過全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)參保人使用的包括罕見病用藥在內(nèi)的目錄范圍外費(fèi)用進(jìn)行保障；推動(dòng)實(shí)施了與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)（“琴島e保”），指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司研究設(shè)計(jì)了覆蓋面廣、保費(fèi)低、保障水平高的保險(xiǎn)產(chǎn)品，除對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行報(bào)銷外，還對(duì)包括部分罕見病在內(nèi)的醫(yī)保目錄外藥品進(jìn)行保障。下一步，我市將根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，結(jié)合“琴島e保”的收支運(yùn)營情況，適時(shí)將有關(guān)罕見病藥品納入保障范圍。
異地就診復(fù)診需要先在當(dāng)?shù)剞k入院再逐級(jí)住院嗎？何時(shí)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市醫(yī)保報(bào)銷？……異地就醫(yī)備受市民關(guān)注，姜水清介紹，患者因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，辦理轉(zhuǎn)診后可在異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一次轉(zhuǎn)診有效期為1年，轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。此外，目前我市已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市醫(yī)保報(bào)銷，省內(nèi)異地發(fā)生的住院、門診慢病、普通門診等醫(yī)療費(fèi)用均已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。（青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）
“民生在線”下期預(yù)告
網(wǎng)談單位：青島市教育局
網(wǎng)談時(shí)間：10月26日（周二）下午2：30—4：00
責(zé)任編輯：郝媛媛
